ความเสี่ยงและการป้องกันการติดเชื้อ

การติดเชื้อเป็นสาเหตุหลักของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตในโรคข้ออักเสบรูมาติก ซึ่งสะท้อนถึงทั้งความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันจากตัวโรคเองและผลกระทบของการรักษายาที่กดภูมิคุ้มกัน การตระหนักถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น การคัดกรองการติดเชื้อแฝงก่อนการรักษา และการฉีดวัคซีนเป็นหัวใจสำคัญในการจัดการความสมดุลนี้ หัวข้อนี้สำรวจความเสี่ยงของการติดเชื้อและการป้องกันในฐานะมิติเชิงระบบของโรคข้ออักเสบรูมาติก

Definition

ความเสี่ยงของการติดเชื้อในโรคข้ออักเสบรูมาติกคือความอ่อนแอที่เพิ่มขึ้นต่อการติดเชื้อทั่วไป, การติดเชื้อฉวยโอกาส, และการติดเชื้อที่กลับมาเป็นซ้ำ ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันและการรักษายาที่กดภูมิคุ้มกัน รวมถึงกลยุทธ์การป้องกัน (การคัดกรองและการฉีดวัคซีน) ที่ใช้เพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าว

Scope

บทความนี้ครอบคลุมปัจจัยกำหนดความเสี่ยงของการติดเชื้อในโรคข้ออักเสบรูมาติก (กิจกรรมของโรค, กลูโคคอร์ติคอยด์, ยาที่กดภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิมและชีวภาพ), ข้อกังวลเฉพาะเกี่ยวกับการติดเชื้อที่กลับมาเป็นซ้ำ เช่น วัณโรคกับการใช้ยาต้าน TNF (tumour-necrosis-factor inhibitors), และหลักการของการฉีดวัคซีนและการคัดกรองก่อนการรักษา เป็นภาพรวมอ้างอิงและไม่ได้ให้ตารางการคัดกรอง, ขนาดยา, หรือคำแนะนำการป้องกันเฉพาะบุคคล

Core questions

• อะไรทำให้ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาติกอักเสบมีแนวโน้มติดเชื้อได้ง่ายขึ้น?
• การรักษาด้วยยาปรับภูมิคุ้มกันที่แตกต่างกันเปลี่ยนแปลงสเปกตรัมความเสี่ยงของการติดเชื้ออย่างไร?
• การคัดกรองก่อนการรักษาและการฉีดวัคซีนมีบทบาทอย่างไรในการป้องกัน?

Key concepts

• การกดภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับโรคเทียบกับการรักษา
• การติดเชื้อฉวยโอกาสและการติดเชื้อที่กลับมาเป็นซ้ำ
• การกลับมาเป็นซ้ำของวัณโรคแฝงด้วยยาต้าน TNF
• การกลับมาเป็นซ้ำของไวรัสตับอักเสบบี
• การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
• ข้อควรพิจารณาเกี่ยวกับวัคซีนเชื้อเป็นภายใต้การกดภูมิคุ้มกัน

Mechanisms

โรคอักเสบที่ยังคงดำเนินอยู่, กลูโคคอร์ติคอยด์, และยาที่กดภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิมและแบบจำเพาะเจาะจง ต่างก็ทำให้การป้องกันของร่างกายบกพร่องในลักษณะที่แตกต่างกัน ซึ่งทำให้ความอ่อนแอต่อการติดเชื้อแบคทีเรียทั่วไป, การติดเชื้อฉวยโอกาส, และการติดเชื้อที่กลับมาเป็นซ้ำเปลี่ยนไป ตัวอย่างเช่น การยับยั้ง TNF (tumour-necrosis-factor) ทำให้การรักษากรานูโลมาบกพร่องและสัมพันธ์กับการกลับมาเป็นซ้ำของวัณโรคแฝง ซึ่งเป็นเหตุผลที่การคัดกรองก่อนการรักษาด้วยยาชนิดนี้กลายเป็นมาตรฐาน การฉีดวัคซีนมีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูการป้องกันเท่าที่จะทำได้ ในขณะที่การตอบสนองต่อวัคซีนและความปลอดภัยของวัคซีนเชื้อเป็นขึ้นอยู่กับระดับและชนิดของการกดภูมิคุ้มกัน

Clinical relevance

การรักษาสมดุลระหว่างการควบคุมโรคกับความเสี่ยงของการติดเชื้อเป็นข้อพิจารณาที่สำคัญในการใช้ยาปรับภูมิคุ้มกัน ซึ่งเป็นเหตุผลที่การคัดกรองและการฉีดวัคซีนเป็นส่วนสำคัญในการศึกษาและจัดการโรคข้ออักเสบรูมาติกในระดับประชากร บทความนี้อธิบายหลักการเหล่านั้นเพื่อการอ้างอิงและไม่ได้ให้ช่วงเวลาการคัดกรอง, โปรโตคอลเฉพาะยา, หรือคำแนะนำการป้องกันเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การติดเชื้อรุนแรงเป็นสาเหตุหลักของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและการเสียชีวิตที่สูงเกินปกติในกลุ่มประชากรโรคข้ออักเสบที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน โดยความเสี่ยงได้รับอิทธิพลจากกิจกรรมของโรค, การได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์, และยาที่กดภูมิคุ้มกันเฉพาะชนิด การตระหนักว่ายาต้าน TNF (tumour-necrosis-factor inhibitors) สัมพันธ์กับการกลับมาเป็นซ้ำของวัณโรคเป็นสัญญาณแรกเริ่มและมีอิทธิพลอย่างมากในวรรณกรรมนี้

Evidence & guidelines

คำแนะนำของ European League Against Rheumatism (EULAR) เกี่ยวกับการฉีดวัคซีนในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาติกอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง สรุปฉันทามติเกี่ยวกับการป้องกัน และรายงานเภสัชระวังภัย เช่น ความสัมพันธ์ระหว่างวัณโรคกับอินฟลิซิแมบ (infliximab) ได้กำหนดแนวปฏิบัติการคัดกรองก่อนการรักษา สิ่งเหล่านี้ถูกอ้างถึงเป็นจุดอ้างอิงว่าสาขาวิชานี้กำหนดกรอบการป้องกันการติดเชื้ออย่างไร ไม่ใช่คำสั่งสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

History

ความสัมพันธ์แรกเริ่มระหว่างอินฟลิซิแมบ (infliximab) กับการกลับมาเป็นซ้ำของวัณโรค ซึ่งรายงานผ่านเภสัชระวังภัย ได้แจ้งเตือนสาขาวิชานี้ถึงความเสี่ยงของการกลับมาเป็นซ้ำด้วยการรักษาด้วยยาชีวภาพ และนำไปสู่การคัดกรองวัณโรคแฝงเป็นประจำก่อนการรักษาดังกล่าว ควบคู่กันไป การฉีดวัคซีนในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันได้รับการจัดระบบผ่านคำแนะนำของ European League Against Rheumatism (EULAR) ที่ต่อเนื่องกันมา

Debates

ควรจัดการวัคซีนเชื้อเป็นภายใต้การกดภูมิคุ้มกันอย่างไร?

ความปลอดภัยและช่วงเวลาที่เหมาะสมของการฉีดวัคซีนเชื้อเป็นในผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันหรือยาชีวภาพยังคงเป็นคำถามที่ละเอียดอ่อน ซึ่งคำแนะนำการฉีดวัคซีนได้กล่าวถึงด้วยความระมัดระวัง โดยรักษาสมดุลระหว่างการป้องกันการติดเชื้อกับความเสี่ยงทางทฤษฎี

Seminal works

• keane-2001
• vanassen-2011
• furer-2020

Frequently asked questions

ทำไมผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาติกจึงมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงขึ้น?

ทั้งความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของโรคเองและการรักษาด้วยยาที่กดภูมิคุ้มกันที่ใช้ในการควบคุมโรค ล้วนทำให้การป้องกันของร่างกายบกพร่อง ซึ่งเพิ่มความอ่อนแอต่อการติดเชื้อทั่วไป, การติดเชื้อฉวยโอกาส, และการติดเชื้อที่กลับมาเป็นซ้ำ

ทำไมจึงต้องมีการคัดกรองวัณโรคก่อนเริ่มใช้ยาชีวภาพบางชนิด?

ยาต้าน TNF (tumour-necrosis-factor inhibitors) สัมพันธ์กับการกลับมาเป็นซ้ำของวัณโรคแฝง ดังนั้นการคัดกรองการติดเชื้อแฝงก่อนเริ่มการรักษาด้วยยาชนิดนี้จึงกลายเป็นแนวปฏิบัติมาตรฐานหลังจากที่ตระหนักถึงความเสี่ยงนี้