การจัดการเครื่องช่วยหายใจและกลยุทธ์การปกป้องปอด

การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยชีวิตสามารถช่วยให้ผู้ป่วยวิกฤตหรือผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บมีชีวิตรอดได้ แต่ตัวเครื่องช่วยหายใจเองก็สามารถทำอันตรายต่อปอดได้หากตั้งค่าอย่างไม่ระมัดระวัง การช่วยหายใจแบบปกป้องปอดคือแนวปฏิบัติที่สร้างขึ้นจากการค้นพบว่าการหายใจด้วยปริมาตรที่น้อยลงและความดันที่จำกัดช่วยลดอัตราการเสียชีวิต โดยมีเป้าหมายเพื่อสนับสนุนการแลกเปลี่ยนก๊าซในขณะที่ลดความเสียหายเพิ่มเติมที่การช่วยหายใจอาจก่อให้เกิดกับปอดที่เปราะบางอยู่แล้ว

Definition

การช่วยหายใจแบบปกป้องปอดเป็นกลยุทธ์การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยชีวิตที่ใช้ปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกต่ำและความดันทางเดินหายใจที่จำกัด ร่วมกับความดันบวกช่วงสิ้นสุดการหายใจออกที่เหมาะสม เพื่อสนับสนุนการให้ออกซิเจนและการกำจัดคาร์บอนไดออกไซด์ ในขณะที่ลดการบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมแนวคิดของการบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ กลยุทธ์ปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกต่ำที่กำหนดการช่วยหายใจแบบปกป้องปอด และส่วนเสริมหลักที่ศึกษาในภาวะหายใจล้มเหลวรุนแรง รวมถึงการจัดท่าคว่ำและการปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อ นี่คือบันทึกอ้างอิงว่าสาขาวิชานี้มาถึงการช่วยหายใจแบบปกป้องปอดได้อย่างไร ไม่ใช่ชุดคำสั่งสำหรับเครื่องช่วยหายใจ

Core questions

• การช่วยหายใจด้วยเครื่องช่วยชีวิตเองทำอันตรายต่อปอดได้อย่างไร?
• ทำไมปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกที่น้อยลงจึงช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน?
• ส่วนเสริมใดบ้างที่ให้ประโยชน์ในภาวะ ARDS รุนแรง และมีหลักฐานใดสนับสนุน?
• การให้ออกซิเจนและการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจมีความสมดุลกับความเสี่ยงของการบาดเจ็บของปอดอย่างไร?

Key concepts

• การบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ
• Volutrauma และ barotrauma
• Atelectrauma และ biotrauma
• การช่วยหายใจด้วยปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกต่ำ
• ความดันที่ราบสูงและความดันขับเคลื่อน
• ความดันบวกช่วงสิ้นสุดการหายใจออก (PEEP)
• การจัดท่าคว่ำ

Mechanisms

ปอดที่ได้รับบาดเจ็บเฉียบพลันมีความไม่สม่ำเสมอ: บริเวณที่มีอากาศอยู่มีขนาดเล็กและขยายตัวเกินได้ง่าย ในขณะที่บริเวณที่ยุบตัวจะเปิดและปิดซ้ำๆ ปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกที่มากเกินไปจะยืดหน่วยที่เปิดอยู่มากเกินไป (volutrauma) ความดันสูงจะขยายหน่วยเหล่านั้นให้กว้างขึ้นอีก (barotrauma) และการยุบตัวและเปิดซ้ำๆ จะทำให้ถุงลมเสียหาย (atelectrauma) ทั้งหมดนี้กระตุ้นให้เกิดการตอบสนองทางอักเสบ (biotrauma) ซึ่งทำให้ปอดและอวัยวะที่อยู่ห่างไกลได้รับบาดเจ็บแย่ลง (Slutsky & Ranieri, 2013) การจำกัดปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกและความดันทางเดินหายใจช่วยลดความเครียดทางกลนี้ และส่วนเสริมต่างๆ เช่น การจัดท่าคว่ำจะช่วยกระจายการเติมอากาศให้สม่ำเสมอมากขึ้น (Guerin et al., 2013)

Clinical relevance

การช่วยหายใจแบบปกป้องปอดเป็นหนึ่งในตัวอย่างที่ชัดเจนที่สุดในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตของการเปลี่ยนแปลงแนวปฏิบัติที่ลดอัตราการเสียชีวิต และหลักการของมันเป็นพื้นฐานในการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บซึ่งเกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน บทความนี้อธิบายว่าทำไมหลักการเหล่านั้นจึงได้รับการยอมรับ และมีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษามากกว่าเป็นแนวทางในการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

หลักฐานที่สำคัญคือการทดลองของ ARDS Network (2000) ซึ่งแสดงให้เห็นอัตราการเสียชีวิตที่ลดลงเมื่อใช้ปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกประมาณ 6 มล./กก. ของน้ำหนักตัวที่คาดการณ์ไว้ และจำกัดความดันที่ราบสูงเมื่อเทียบกับปริมาตรที่มากกว่าแบบดั้งเดิม ในภาวะ ARDS รุนแรง การทดลอง PROSEVA (Guerin et al., 2013) พบประโยชน์ด้านการรอดชีวิตจากการจัดท่าคว่ำเป็นเวลานาน ในขณะที่การทดลอง ACURASYS (Papazian et al., 2010) รายงานประโยชน์จากการปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อตั้งแต่เนิ่นๆ ซึ่งเป็นผลการศึกษาที่ได้รับการยืนยันในภายหลังโดยการทดลองอื่นๆ Slutsky และ Ranieri (2013) สังเคราะห์พื้นฐานกลไกของการบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจซึ่งเป็นรากฐานของกลยุทธ์เหล่านี้ทั้งหมด

History

ตลอดทศวรรษ 1990 มีหลักฐานสะสมว่าปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกขนาดใหญ่แบบเดิมทำอันตรายต่อปอดที่ได้รับบาดเจ็บ ซึ่งนำไปสู่การทดลองของ ARDS Network ในปี 2000 ซึ่งกำหนดให้การช่วยหายใจด้วยปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกต่ำเป็นมาตรฐาน การทดลองในภายหลังได้ตรวจสอบวิธีการจัดการผู้ป่วยที่ป่วยหนักที่สุด โดยการจัดท่าคว่ำ (2013) และการปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อตั้งแต่เนิ่นๆ (2010) ได้กลายเป็นส่วนเสริมที่มีบทบาทได้รับการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

Debates

บทบาทของการปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อตั้งแต่เนิ่นๆ ในภาวะ ARDS รุนแรงคืออะไร?

การทดลอง ACURASYS รายงานประโยชน์ด้านการรอดชีวิตจากการปิดกั้นระบบประสาทและกล้ามเนื้อตั้งแต่เนิ่นๆ ในระยะสั้น แต่การทดลองในภายหลังไม่ยืนยันการลดอัตราการเสียชีวิต ทำให้การใช้เป็นประจำยังคงเป็นที่ถกเถียงและขึ้นอยู่กับบริบท

Key figures

• Arthur Slutsky
• Claude Guerin

Seminal works

• bernard-ardsnet-2000
• guerin-2013
• slutsky-2013

Frequently asked questions

การช่วยหายใจแบบ 'ปกป้องปอด' ป้องกันอะไรกันแน่?

เป็นการป้องกันการบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ ซึ่งเป็นความเสียหายเพิ่มเติมที่เกิดจากการหายใจเข้าออกปริมาณมากเกินไปทำให้ปอดยืดตัวมากเกินไป ความดันสูงทำให้ปอดขยายตัว และการยุบตัวและเปิดซ้ำๆ ทำให้ถุงลมเสียหาย ซึ่งทั้งหมดนี้กระตุ้นให้เกิดการอักเสบที่ทำให้ผลลัพธ์แย่ลง

ทำไมปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกที่น้อยลงจึงดีกว่าในภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน?

ในภาวะ ARDS มีเพียงส่วนเล็กๆ ของปอดเท่านั้นที่ยังคงเปิดอยู่เพื่อรับอากาศหายใจเข้าออกแต่ละครั้ง ดังนั้นปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกขนาดปกติจึงทำให้บริเวณนั้นขยายตัวมากเกินไป การทดลองของ ARDS Network แสดงให้เห็นว่าการจำกัดปริมาตรอากาศหายใจเข้าออกไว้ที่ประมาณ 6 มล./กก. ของน้ำหนักตัวที่คาดการณ์ไว้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตเมื่อเทียบกับปริมาตรที่มากกว่าแบบดั้งเดิม