ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) คือการสะสมของของเหลวที่ผิดปกติในช่องเยื่อหุ้มปอด ซึ่งเป็นช่องว่างบางๆ ระหว่างเยื่อหุ้มปอดที่คลุมปอดกับเยื่อหุ้มที่บุผนังทรวงอก ภาวะนี้เป็นหนึ่งในการแสดงออกที่พบบ่อยที่สุดของโรคเยื่อหุ้มปอด และเป็นสัญญาณของกระบวนการพื้นฐาน ไม่ว่าจะเป็นโรคหัวใจ การติดเชื้อ มะเร็ง หรืออื่นๆ มากกว่าที่จะเป็นโรคในตัวเอง

Definition

ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดคือการมีของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอดในปริมาณที่ผิดปกติ ซึ่งจำแนกเป็น transudate (ของเหลวที่โปรตีนต่ำซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงความดันอุทกสถิตหรือความดันออนโคติก) หรือ exudate (ของเหลวที่โปรตีนสูงซึ่งเป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของหลอดเลือดฝอยหรือการบกพร่องของการระบายน้ำเหลือง)

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดคืออะไร กรอบแนวคิด transudate-versus-exudate ที่ใช้ในการจำกัดสาเหตุ สาเหตุหลักในแต่ละประเภท และบทบาทการวินิจฉัยของการวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด เป็นข้อมูลอ้างอิงและข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับแนวคิดและการประเมิน ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติสำหรับการจัดการของเหลวในผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็น transudate หรือ exudate?
• กระบวนการทางระบบหรือเฉพาะที่ใดที่ทำให้เกิดของเหลวนี้?
• การวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด (การนับเซลล์ เคมีวิทยา เซลล์วิทยา จุลชีววิทยา) ให้ข้อมูลอะไรเพิ่มเติมบ้าง?
• ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นชนิดไม่ร้ายแรง ติดเชื้อ หรือมะเร็ง?

Key concepts

• Transudate เทียบกับ exudate
• เกณฑ์ของ Light (อัตราส่วนโปรตีนและ LDH ในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดต่อซีรัม)
• การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอดและการวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
• ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นสาเหตุ transudative ชั้นนำ
• ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เกี่ยวข้องกับปอดบวม
• ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากมะเร็ง
• ค่า pH, กลูโคส และ LDH ในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด

Mechanisms

โดยปกติแล้ว น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจะถูกสร้างขึ้นจากการกรองจากหลอดเลือดฝอยของเยื่อหุ้มปอดส่วนนอก และถูกดูดซึมกลับโดยระบบน้ำเหลืองของเยื่อหุ้มปอดส่วนนอก ภาวะ transudate จะสะสมเมื่อปัจจัยทางระบบ เช่น ความดันหลอดเลือดดำในระบบหรือในปอดสูงขึ้น หรือความดันออนโคติกในพลาสมาต่ำ ทำให้สมดุลนี้เปลี่ยนไปสู่การกรองในขณะที่เยื่อหุ้มปอดยังคงสมบูรณ์ เช่นในภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ ภาวะ exudate จะสะสมเมื่อโรคเฉพาะที่เพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดฝอยหรือขัดขวางการระบายน้ำเหลือง เช่นในการติดเชื้อ มะเร็ง หรือภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด เกณฑ์ของ Light ใช้แยกความแตกต่างระหว่างสองชนิดนี้: ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจัดเป็น exudative หากอัตราส่วนโปรตีนในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดต่อซีรัมเกิน 0.5 อัตราส่วน LDH ในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดต่อซีรัมเกิน 0.6 หรือ LDH ในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเกินสองในสามของขีดจำกัดบนของ LDH ในซีรัมปกติ

Clinical relevance

การพิจารณาว่าภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็น transudative หรือ exudative เป็นขั้นตอนการวิเคราะห์แรกที่ช่วยจำกัดความแตกต่างที่กว้างขวางและนำไปสู่การสืบสวนเพิ่มเติม และการวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดมักจะช่วยในการวินิจฉัย ข้อมูลนี้อธิบายกรอบแนวคิดและไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับเกณฑ์การตัดสินใจในการเก็บตัวอย่าง การระบาย หรือการรักษาในผู้ป่วยเฉพาะราย

Epidemiology

ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดเป็นเรื่องที่พบบ่อย และสาเหตุหลักในหลายสถานการณ์คือภาวะหัวใจล้มเหลว (มักเป็น transudative) และปอดบวมและมะเร็ง (มักเป็น exudative); ความถี่สัมพัทธ์ของแต่ละสาเหตุขึ้นอยู่กับประชากรที่ศึกษา ภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากมะเร็งเป็นสาเหตุ exudative ที่สำคัญและเป็นหัวข้อของแนวทางปฏิบัติเฉพาะจากสมาคมวิชาชีพ

Evidence & guidelines

เกณฑ์ของ Light ในปี 1972 ยังคงเป็นมาตรฐานอ้างอิงสำหรับการแยก transudate ออกจาก exudate สำหรับภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดจากมะเร็ง แถลงการณ์ร่วมของ European Respiratory Society และ European Association for Cardio-Thoracic Surgery (Bibby et al., 2018) ได้สังเคราะห์หลักฐาน และข้อมูลจากการสุ่มตัวอย่าง เช่น การเปรียบเทียบประเภท TIME2 ของสายสวนระบายน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดแบบถาวรกับการทำ pleurodesis ด้วยแป้งทัลคัม (Bhatnagar et al., 2018) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่กลับมาเป็นซ้ำ คำแนะนำตามแนวทางปฏิบัติมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลาและสรุปไว้ที่นี่เพื่อเป็นแนวทางเท่านั้น

History

ก่อนปี 1972 การแยกน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดออกเป็น transudate และ exudate อาศัยการวัดค่าเดียวที่ไม่สอดคล้องกัน เช่น ความถ่วงจำเพาะ แนวทางเกณฑ์รวมของ Light และคณะได้ให้พื้นฐานที่ทำซ้ำได้และใช้การทดสอบหลายอย่างสำหรับการแยกความแตกต่าง ซึ่งคงอยู่มานานครึ่งศตวรรษและเป็นโครงสร้างของการประเมินภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดในปัจจุบัน

Debates

ควรจัดการกับภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ถูกจำแนกผิดโดยเกณฑ์ของ Light อย่างไร?

เกณฑ์ของ Light มีความไวต่อ exudate แต่สามารถจำแนก transudate บางชนิด (เช่น ในภาวะหัวใจล้มเหลวที่ได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ) ผิดว่าเป็น exudate; มาตรการเสริม เช่น ค่าความแตกต่างของอัลบูมินในซีรัมต่อในน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด กำลังเป็นที่ถกเถียงกันว่าเป็นวิธีลดการจำแนกผิดนี้

Key figures

• Richard W. Light
• David Feller-Kopman

Seminal works

• light-1972
• feller-kopman-2018

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่าง transudate และ exudate คืออะไร?

Transudate คือของเหลวที่มีโปรตีนต่ำที่สะสมเมื่อความดันอุทกสถิตหรือความดันออนโคติกเปลี่ยนแปลงในขณะที่เยื่อหุ้มปอดยังคงสมบูรณ์ (เช่นในภาวะหัวใจล้มเหลว) ในขณะที่ exudate คือของเหลวที่มีโปรตีนสูงที่เกิดจากการอักเสบ การติดเชื้อ หรือมะเร็งเฉพาะที่ เกณฑ์ของ Light ใช้ในการแยกความแตกต่างระหว่างสองชนิดนี้

ทำไมจึงต้องเก็บตัวอย่างน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด?

การวิเคราะห์น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด — โปรตีนและ LDH, การนับเซลล์, เซลล์วิทยา และจุลชีววิทยา — ช่วยในการจำแนกภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดและมักจะระบุสาเหตุพื้นฐานได้ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการเจาะช่องเยื่อหุ้มปอดจึงเป็นหัวใจสำคัญของการประเมินภาวะน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัย