ฝีและแกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟัน

ฝีและแกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟันเป็นสองรูปแบบที่พบบ่อยของปริทันต์อักเสบปลายราก (apical periodontitis) ซึ่งเป็นการตอบสนองการอักเสบในกระดูกรอบปลายรากที่เกิดจากการติดเชื้อของเนื้อเยื่อในฟันที่ตายแล้ว แกรนูโลมาเป็นก้อนเนื้ออักเสบเรื้อรังที่มีเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด mononuclear เป็นส่วนใหญ่และมีการเพิ่มจำนวนของเซลล์เยื่อบุผิวที่เหลืออยู่ ในขณะที่ฝีเป็นการอักเสบเฉียบพลันที่ก่อให้เกิดหนอง ทั้งสองอย่างนี้รวมกับถุงน้ำรากฟัน (radicular cyst) เป็นรอยโรคอักเสบบริเวณปลายรากฟันแบบคลาสสิกที่พบได้ในการตรวจทางพยาธิวิทยาช่องปาก

Definition

แกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟัน (periapical granuloma) คือก้อนเนื้อเยื่อแกรนูเลชันเรื้อรังที่มีการอักเสบเฉพาะที่ โดยมีเซลล์อักเสบและเซลล์เยื่อบุผิวที่เหลืออยู่บริเวณปลายรากฟันที่ตายแล้ว ในขณะที่ฝีบริเวณปลายรากฟัน (periapical abscess) คือการสะสมของหนองเฉพาะที่แบบเฉียบพลันในเนื้อเยื่อบริเวณปลายรากฟัน ทั้งสองอย่างนี้เป็นการแสดงออกของปริทันต์อักเสบปลายรากที่เกิดจากการติดเชื้อในคลองรากฟัน

Scope

หัวข้อนี้อธิบายถึงจุลพยาธิวิทยา การจำแนกประเภท และประวัติธรรมชาติของแกรนูโลมาและฝีบริเวณปลายรากฟัน รวมถึงความสัมพันธ์กับถุงน้ำรากฟันและปริทันต์อักเสบปลายรากที่คงอยู่ เนื้อหานี้เป็นเชิงพรรณนาและไม่ได้ให้คำแนะนำในการจัดการทางทันตกรรมเอ็นโดดอนต์หรือการผ่าตัด

Core questions

• ปริทันต์อักเสบปลายรากแสดงออกเป็นฝีเทียบกับแกรนูโลมาได้อย่างไร?
• โครงสร้างทางจุลพยาธิวิทยาของแกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟันเป็นอย่างไร?
• แกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟันมีความสัมพันธ์กับถุงน้ำรากฟัน (apical) อย่างไร?
• เหตุใดปริทันต์อักเสบปลายรากจึงบางครั้งยังคงอยู่หลังการรักษาคลองรากฟัน?

Key concepts

• ปริทันต์อักเสบปลายราก
• แกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟัน
• ฝีบริเวณปลายรากฟัน (เฉียบพลันและเรื้อรัง)
• เซลล์เยื่อบุผิวของ Malassez ที่เหลืออยู่
• การเปลี่ยนผ่านเป็นถุงน้ำรากฟัน
• การอักเสบเฉียบพลันเทียบกับการอักเสบเรื้อรัง
• ปริทันต์อักเสบปลายรากที่คงอยู่ (หลังการรักษา)

Mechanisms

การติดเชื้อของเนื้อเยื่อในฟันที่ตายแล้วกระตุ้นให้เนื้อเยื่อบริเวณปลายรากฟันเกิดปฏิกิริยาการอักเสบ ซึ่งลักษณะของการอักเสบขึ้นอยู่กับความสมดุลระหว่างการระคายเคืองจากจุลชีพและการป้องกันของร่างกาย การตอบสนองแบบเรื้อรังและไม่รุนแรงจะทำให้เกิดแกรนูโลมา ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อแกรนูเลชันที่อุดมไปด้วยลิมโฟไซต์ พลาสมาเซลล์ และมาโครฟาจ มักมีเซลล์เยื่อบุผิวของ Malassez ที่เพิ่มจำนวนขึ้น ซึ่งภายหลังอาจกลายเป็นโพรงและพัฒนาไปเป็นถุงน้ำรากฟันได้ (Nair, 1997) เมื่อความรุนแรงหรือปริมาณของเชื้อมีมากเกินกว่าที่ร่างกายจะควบคุมได้ การตอบสนองแบบเป็นหนองเฉียบพลันจะทำให้เกิดฝีบริเวณปลายรากฟันที่มีหนองจากนิวโทรฟิล ซึ่งอาจระบายออกทางท่อไซนัสหรือแพร่กระจายไปได้ ปริทันต์อักเสบปลายรากที่คงอยู่หลังการรักษาสะท้อนถึงการติดเชื้อที่ยังคงอยู่ภายในคลองรากฟัน หรือในบางกรณีที่พบน้อยกว่าคือการติดเชื้อภายนอกคลองรากฟัน ถุงน้ำจริง หรือปฏิกิริยาต่อสิ่งแปลกปลอม ซึ่งอธิบายได้ว่าทำไมรอยโรคบางอย่างจึงไม่หายไปแม้จะได้รับการรักษาคลองรากฟันอย่างเหมาะสมทางเทคนิคแล้วก็ตาม (Nair, 2006)

Clinical relevance

รอยโรคเหล่านี้เป็นสาเหตุหลักของรอยโรคโปร่งรังสีบริเวณปลายรากฟัน และมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการตีความผลลัพธ์ของการรักษาทางทันตกรรมเอ็นโดดอนต์ ดังนั้นพยาธิวิทยาของรอยโรคเหล่านี้จึงเป็นข้อมูลอ้างอิงหลักในสาขาทันตกรรมและพยาธิวิทยาช่องปาก ข้อมูลนี้อธิบายลักษณะของโรคเพื่อวัตถุประสงค์ทางการศึกษาและการประเมินหลักฐาน และไม่ใช่แนวทางการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Epidemiology

ปริทันต์อักเสบปลายรากพบได้บ่อยในพื้นที่ที่มีฟันผุชุกชุม และแกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟันได้รับการรายงานอย่างสม่ำเสมอว่าเป็นวินิจฉัยทางจุลพยาธิวิทยาที่พบบ่อยที่สุดในบรรดารอยโรคบริเวณปลายรากฟันจากการศึกษาชิ้นเนื้อ โดยมีฝีบริเวณปลายรากฟันและถุงน้ำรากฟันเป็นส่วนใหญ่ที่เหลืออยู่ สัดส่วนที่แน่นอนจะแตกต่างกันไปตามประชากรและขึ้นอยู่กับว่ามีการเก็บตัวอย่างรอยโรคจากการถอนฟันหรือการผ่าตัดปลายรากฟัน

History

การตระหนักว่าแกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟันเป็นปฏิกิริยาการป้องกันของร่างกายมากกว่าจะเป็นเนื้องอก และถุงน้ำรากฟันเกิดจากเซลล์เยื่อบุผิวที่เหลืออยู่ในแกรนูโลมาดังกล่าว ได้รับการอธิบายให้ชัดเจนขึ้นผ่านจุลพยาธิวิทยาในศตวรรษที่ยี่สิบ งานวิจัยในภายหลังได้แยกแยะถุงน้ำจริง (มีโพรงบุด้วยเยื่อบุผิว) ออกจากถุงน้ำแบบถุง (pocket cysts) และเน้นย้ำว่าความล้มเหลวหลังการรักษาส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อภายในคลองรากฟันที่ยังคงอยู่มากกว่าที่จะเกิดจากถุงน้ำเพียงอย่างเดียว ซึ่งเป็นการปรับปรุงวิธีการจำแนกและทำความเข้าใจรอยโรคเหล่านี้

Debates

ปริทันต์อักเสบปลายรากที่คงอยู่สะท้อนถึงถุงน้ำจริงเทียบกับการติดเชื้อที่เหลืออยู่บ่อยแค่ไหน?

ยังคงมีการถกเถียงกันว่ารอยโรคที่ไม่หายหลังการรักษาคลองรากฟันส่วนใหญ่เป็นถุงน้ำปลายรากจริง (ซึ่งอาจไม่หายโดยไม่ต้องผ่าตัด) หรือส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อภายในคลองรากฟันที่เหลืออยู่ (ซึ่งอาจรักษาได้ด้วยวิธีการออร์โธเกรด) ซึ่งมีนัยยะต่อการตีความผลลัพธ์

Key figures

• P. N. R. Nair
• Paul V. Abbott

Seminal works

• nair-1997
• nair-2006

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างแกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟันกับฝีบริเวณปลายรากฟันคืออะไร?

แกรนูโลมาเป็นก้อนเนื้ออักเสบเรื้อรังที่มีเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิด mononuclear เป็นส่วนใหญ่บริเวณปลายรากฟัน ในขณะที่ฝีเป็นการอักเสบเฉียบพลันที่ก่อให้เกิดหนอง ทั้งสองอย่างเป็นรูปแบบของปริทันต์อักเสบปลายรากที่เกิดจากเนื้อเยื่อในฟันที่ติดเชื้อและตายแล้ว

แกรนูโลมาบริเวณปลายรากฟันสามารถกลายเป็นถุงน้ำได้หรือไม่?

ได้ เซลล์เยื่อบุผิวของ Malassez ที่เหลืออยู่ในแกรนูโลมาที่เป็นมานานสามารถเพิ่มจำนวนและกลายเป็นโพรง ทำให้เกิดถุงน้ำรากฟัน (apical) ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมแกรนูโลมาและถุงน้ำรากฟันจึงมีความต่อเนื่องกัน