กระดูกอักเสบและภาวะแทรกซ้อนของกระดูกตาย

กระดูกขากรรไกรอักเสบ (osteomyelitis of the jaws) คือการอักเสบของไขกระดูกและกระดูกส่วนนอก ซึ่งมักเกิดจากการติดเชื้อในฟันที่ลุกลาม และอาจกลายเป็นเรื้อรังจนเกิดกระดูกตาย (sequestrum) ขึ้นภายในกระดูกใหม่ที่สร้างขึ้นมาทดแทน (involucrum) นอกจากกระดูกอักเสบจากการติดเชื้อแบบคลาสสิกแล้ว ขากรรไกรยังอาจเกิดภาวะกระดูกตายที่ไม่ได้มีสาเหตุหลักมาจากการติดเชื้อ ได้แก่ ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสี (osteoradionecrosis) หลังจากการฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ และภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับยา (medication-related osteonecrosis) หลังจากการรักษาด้วยยาต้านการสลายกระดูกหรือยาต้านการสร้างหลอดเลือด ซึ่งหัวข้อนี้จะแยกแยะความแตกต่างของภาวะเหล่านี้

Definition

กระดูกขากรรไกรอักเสบคือกระบวนการอักเสบ ซึ่งมักเกิดจากการติดเชื้อในไขกระดูกและกระดูกส่วนนอกของขากรรไกร ซึ่งอาจทำให้เกิดกระดูกตายและกลายเป็นเรื้อรังได้ ส่วนภาวะแทรกซ้อนของกระดูกตาย (ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสี, ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับยา) คือกระดูกที่เปิดออกและไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากความบกพร่องของการไหลเวียนเลือดหรือการสร้างและสลายกระดูก มากกว่าที่จะเกิดจากการติดเชื้อหลัก

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงกระดูกขากรรไกรอักเสบจากการติดเชื้อ (ทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง) และภาวะแทรกซ้อนหลักของกระดูกตาย ได้แก่ ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสี และภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับยา โดยจะอธิบายพยาธิสรีรวิทยาและการจำแนกประเภท และจะไม่มีการให้คำแนะนำในการรักษาตามระยะของโรค การบำบัดด้วยออกซิเจนความกดบรรยากาศสูง หรือคำแนะนำในการผ่าตัดสำหรับแต่ละบุคคล

Core questions

• การติดเชื้อในฟันนำไปสู่กระดูกขากรรไกรอักเสบได้อย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างกระดูกอักเสบชนิดเฉียบพลันกับเรื้อรัง และชนิดเป็นหนองกับชนิดแข็งตัว?
• ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสีและภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับยาแตกต่างจากกระดูกอักเสบจากการติดเชื้ออย่างไร?
• บทบาทของกระดูกตาย (sequestrum) และกระดูกใหม่ที่สร้างขึ้นมาทดแทน (involucrum) ในกระดูกขากรรไกรอักเสบเรื้อรังคืออะไร?

Key concepts

• กระดูกอักเสบชนิดเฉียบพลันเทียบกับเรื้อรัง
• กระดูกอักเสบชนิดเป็นหนองเทียบกับชนิดแข็งตัว
• กระดูกตาย (sequestrum) และกระดูกใหม่ที่สร้างขึ้นมาทดแทน (involucrum)
• การติดเชื้อและการขาดเลือดในไขกระดูก
• ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสี
• ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับยา (MRONJ)
• เนื้อเยื่อที่มีหลอดเลือดน้อย เซลล์น้อย และขาดออกซิเจน

Mechanisms

กระดูกอักเสบจากการติดเชื้อมักเริ่มต้นเมื่อการติดเชื้อในฟันเข้าสู่ช่องไขกระดูก สารคัดหลั่งจากการอักเสบจะเพิ่มความดันภายในไขกระดูก ทำให้หลอดเลือดถูกกดทับและเกิดลิ่มเลือด ส่งผลให้กระดูกบางส่วนขาดเลือดและตาย กระดูกที่ตายจะแยกตัวออกมาเป็นกระดูกตาย (sequestrum) ในขณะที่เยื่อหุ้มกระดูกจะสร้างกระดูกใหม่ขึ้นมาทดแทน (involucrum) และกระบวนการนี้อาจคงอยู่ต่อไปในรูปของกระดูกอักเสบเป็นหนองเรื้อรัง หรือหากมีการสร้างกระดูกหนาแน่น ก็จะกลายเป็นกระดูกอักเสบชนิดแข็งตัว (sclerosing osteomyelitis) (Baltensperger & Eyrich, 2009) ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสีมีกลไกที่แตกต่างออกไป: การฉายรังสีทำให้กระดูกมีหลอดเลือดน้อย เซลล์น้อย และมีภาวะขาดออกซิเจน ซึ่งทำให้กระดูกไม่สามารถคงสภาพหรือซ่อมแซมตัวเองได้ ดังนั้นการบาดเจ็บเล็กน้อยก็อาจทำให้กระดูกที่ไม่หายเปิดออกได้ ซึ่งเป็นแบบจำลองที่ Marx (1983) ได้อธิบายไว้ ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับยา มีความสัมพันธ์กับยาต้านการสลายกระดูก (บิสฟอสโฟเนต, เดโนซูแมบ) และยาต้านการสร้างหลอดเลือด ซึ่งยับยั้งการสร้างและสลายกระดูกและการไหลเวียนเลือด นำไปสู่กระดูกขากรรไกรที่เปิดออกและไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ ซึ่งอาจมีการติดเชื้อทุติยภูมิได้ (Ruggiero, 2022)

Clinical relevance

ภาวะกระดูกเหล่านี้อยู่ตรงกลางระหว่างทันตกรรม เนื้องอกวิทยา และโรคติดเชื้อ และการแยกแยะกระดูกอักเสบจากการติดเชื้อออกจากภาวะกระดูกตายที่เกิดจากการฉายรังสีหรือยา เป็นสิ่งสำคัญพื้นฐานในการตีความวรรณกรรมเกี่ยวกับโรคกระดูกขากรรไกร บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงพรรณนาเกี่ยวกับพยาธิสรีรวิทยาและการจำแนกประเภท โดยไม่ได้ให้การจัดการตามระยะของโรคหรือการจัดการเฉพาะบุคคล

Epidemiology

กระดูกขากรรไกรอักเสบจากการติดเชื้อเฉียบพลันกลายเป็นเรื่องที่ไม่พบบ่อยนักในพื้นที่ที่สามารถเข้าถึงการดูแลทันตกรรมและยาปฏิชีวนะได้ และมักจะส่งผลกระทบต่อกระดูกขากรรไกรล่างมากกว่ากระดูกขากรรไกรบน เนื่องจากกระดูกขากรรไกรล่างมีความหนาแน่นมากกว่าและมีหลอดเลือดน้อยกว่า ส่วนภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสีเกิดขึ้นในผู้ป่วยส่วนน้อยหลังจากการฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ โดยมีความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับปริมาณรังสีและสถานะของฟัน ในขณะที่ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับยาโดยรวมแล้วค่อนข้างหายาก แต่พบบ่อยกว่าในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาต้านการสลายกระดูกทางหลอดเลือดดำในปริมาณสูง มากกว่าในผู้ที่ได้รับยาในปริมาณต่ำเพื่อรักษาโรคกระดูกพรุน (Ruggiero, 2022)

History

กระดูกขากรรไกรอักเสบเคยเป็นภาวะแทรกซ้อนที่น่ากลัวและมักทำให้เสียโฉมจากการติดเชื้อในฟันในยุคก่อนยาปฏิชีวนะ และการจำแนกประเภทเป็นชนิดเฉียบพลัน ชนิดเป็นหนองเรื้อรัง และชนิดแข็งตัว ได้พัฒนาขึ้นตลอดศตวรรษที่ 20 การปรับแนวคิดใหม่ของ Marx (1983) ที่มองว่าภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสีเป็นปัญหาของเนื้อเยื่อที่มีหลอดเลือดน้อย เซลล์น้อย และขาดออกซิเจน มากกว่าที่จะเป็นการติดเชื้อธรรมดาของกระดูกที่ได้รับรังสี ได้เปลี่ยนกรอบความคิดเกี่ยวกับภาวะนี้ การรับรู้ถึงภาวะกระดูกตายที่เกี่ยวข้องกับยาต้านการสลายกระดูกและยาต้านการสร้างหลอดเลือดในช่วงทศวรรษ 2000 ได้เพิ่มหมวดหมู่ที่แตกต่างกันซึ่งเกี่ยวข้องกับยา ซึ่งได้รับการจัดระเบียบในเอกสารตำแหน่งทางวิชาการที่ตามมา

Debates

ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสีเป็นหลักคือการติดเชื้อหรือความล้มเหลวของหลอดเลือดและเนื้อเยื่อ?

แบบจำลองของ Marx ที่ว่าภาวะหลอดเลือดน้อย-เซลล์น้อย-ขาดออกซิเจน ได้ปรับแนวคิดของภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการฉายรังสีใหม่ว่าเป็นปัญหาของกระดูกที่ได้รับรังสีและมีการไหลเวียนเลือดไม่ดี มากกว่าที่จะเป็นการติดเชื้อหลักของกระดูก ซึ่งเป็นการปรับกรอบความคิดที่กำหนดแนวทางในการทำความเข้าใจและถกเถียงเกี่ยวกับภาวะนี้

Key figures

• Robert E. Marx
• Salvatore L. Ruggiero
• Marc M. Baltensperger

Seminal works

• marx-1983
• ruggiero-2022
• baltensperger-2009

Frequently asked questions

ทำไมกระดูกขากรรไกรอักเสบจึงส่งผลกระทบต่อกระดูกขากรรไกรล่างมากกว่ากระดูกขากรรไกรบน?

กระดูกขากรรไกรล่างมีกระดูกที่หนาแน่นและแข็งกว่า โดยมีปริมาณเลือดที่จำกัด ดังนั้นการติดเชื้อและการขาดเลือดที่เกิดขึ้นจึงสามารถก่อตัวและคงอยู่ได้ง่ายกว่าในกระดูกขากรรไกรล่าง เมื่อเทียบกับกระดูกขากรรไกรบนที่มีหลอดเลือดดีกว่า

ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับยาแตกต่างจากกระดูกอักเสบจากการติดเชื้ออย่างไร?

ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับยาคือกระดูกขากรรไกรที่เปิดออกและไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้ ซึ่งสัมพันธ์กับยาต้านการสลายกระดูกหรือยาต้านการสร้างหลอดเลือดที่ยับยั้งการสร้างและสลายกระดูกและการไหลเวียนเลือด การติดเชื้ออาจเป็นภาวะทุติยภูมิ ในขณะที่กระดูกอักเสบแบบคลาสสิกคือการอักเสบของกระดูกที่มีสาเหตุหลักมาจากการติดเชื้อ