ภาวะกระดูกขากรรไกรตายจากการใช้ยาและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง

ภาวะกระดูกขากรรไกรตาย (osteonecrosis of the jaw) คือการตายของกระดูกในขากรรไกรบนหรือล่างที่โผล่พ้นเยื่อบุผิวและไม่สามารถหายได้เอง รูปแบบที่ได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวางที่สุดคือภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา (medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ) ซึ่งเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับยาต้านการสลายกระดูก เช่น บิสฟอสโฟเนต (bisphosphonates) และดีโนซูแมบ (denosumab) หรือยาต้านการสร้างหลอดเลือดบางชนิด (antiangiogenic agents) MRONJ ได้รับการยอมรับครั้งแรกในช่วงต้นทศวรรษ 2000 และกลายเป็นตัวอย่างที่ชัดเจนว่าการรักษาด้วยยาทั่วร่างกายสามารถก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่และดื้อต่อการรักษาในบริเวณขากรรไกรได้อย่างไร

Definition

ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา ตามคำจำกัดความมาตรฐาน คือกระดูกที่โผล่พ้น (หรือกระดูกที่สามารถตรวจพบได้ผ่านทางทวาร) ในบริเวณขากรรไกรและใบหน้า ซึ่งคงอยู่เป็นเวลานานกว่าแปดสัปดาห์ ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการสลายกระดูกหรือยาต้านการสร้างหลอดเลือด และไม่มีประวัติการฉายรังสีบริเวณขากรรไกร หรือไม่มีการแพร่กระจายของมะเร็งที่ชัดเจนในบริเวณดังกล่าว

Scope

บทความนี้ครอบคลุมภาวะกระดูกขากรรไกรตาย โดยเน้นที่รูปแบบที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา: กลุ่มยาที่เกี่ยวข้อง คำจำกัดความของกรณีศึกษาที่ใช้ในการระบุ และสมมติฐานหลักว่าเหตุใดขากรรไกรจึงมีความอ่อนไหวเป็นพิเศษ บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมทางการศึกษา โดยจงใจหลีกเลี่ยงการให้ข้อมูลปริมาณยา โปรโตคอลการป้องกัน และคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาถูกกำหนดและแยกแยะจากสาเหตุอื่นๆ ของกระดูกขากรรไกรที่โผล่พ้นได้อย่างไร?
• ยาประเภทใดบ้างที่เกี่ยวข้อง และยาเหล่านั้นอาจทำให้กระดูกขากรรไกรมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะเนื้อตายได้อย่างไร?
• เหตุใดขากรรไกรจึงเป็นตำแหน่งที่เกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ แทนที่จะเป็นกระดูกส่วนอื่น?

Key concepts

• กระดูกขากรรไกรที่โผล่พ้นและไม่หาย
• ยาต้านการสลายกระดูก (บิสฟอสโฟเนต, ดีโนซูแมบ)
• ยาต้านการสร้างหลอดเลือด
• การยับยั้งการปรับโครงสร้างและการหมุนเวียนของกระดูก
• คำจำกัดความของกรณีศึกษา (คงอยู่ 8 สัปดาห์)
• ความแตกต่างจากภาวะกระดูกตายจากการฉายรังสี

Mechanisms

ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา มีความสัมพันธ์กับยาที่ยับยั้งการปรับโครงสร้างกระดูก (bone remodelling) หรือการสร้างหลอดเลือด (angiogenesis) ยาต้านการสลายกระดูก ได้แก่ บิสฟอสโฟเนตที่มีไนโตรเจน (nitrogen-containing bisphosphonates) และยาดีโนซูแมบซึ่งเป็นสารยับยั้ง RANKL (RANKL inhibitor denosumab) จะช่วยลดการสลายกระดูกที่เกิดจากเซลล์สลายกระดูก (osteoclast-mediated resorption) และการหมุนเวียนของกระดูกโดยรวมอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่ยาต้านการสร้างหลอดเลือดจะขัดขวางการสร้างหลอดเลือดใหม่ ทั้งสองชนิดนี้เชื่อว่าทำให้กระดูกขากรรไกรไม่สามารถซ่อมแซมความเสียหายระดับจุลภาค (microdamage) และตอบสนองต่อการติดเชื้อที่ตามมาหลังจากเหตุการณ์ต่างๆ เช่น การถอนฟัน (Ruggiero, 2022) ขากรรไกรถือว่ามีความเสี่ยงเป็นพิเศษเนื่องจากมีการปรับโครงสร้างพื้นฐานสูง มีเยื่อบุผิวบางๆ ปกคลุม มีฟันที่เป็นช่องทางให้แบคทีเรียในช่องปากเข้าถึงกระดูกได้ และมักได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัด ภาวะนี้ได้รับการอธิบายครั้งแรกว่าเป็นภาวะที่เกิดขึ้นใหม่ในผู้ป่วยที่ได้รับบิสฟอสโฟเนตทางหลอดเลือดดำในช่วงต้นทศวรรษ 2000 (Marx, 2003) และเอกสารแสดงจุดยืนที่ตามมาได้ปรับปรุงคำจำกัดความของกรณีศึกษาและขยายรายการยาที่เกี่ยวข้องจากบิสฟอสโฟเนตเพียงอย่างเดียวไปสู่กลุ่มยาต้านการสลายกระดูกและยาต้านการสร้างหลอดเลือดที่กว้างขึ้น (Ruggiero, 2014; Ruggiero, 2022)

Clinical relevance

เนื่องจากยาที่สามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะกระดูกขากรรไกรตายมีการใช้อย่างแพร่หลายในการรักษาโรคกระดูกพรุนและภาวะแทรกซ้อนของมะเร็งที่เกี่ยวกับกระดูก ภาวะนี้จึงมีความเกี่ยวข้องกับทันตกรรม ศัลยกรรมช่องปากและใบหน้าและขากรรไกร เนื้องอกวิทยา และต่อมไร้ท่อ บทความนี้อธิบายภาวะดังกล่าวในฐานะองค์ความรู้ — ว่าคืออะไรและเกิดขึ้นได้อย่างไร — และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับการป้องกัน การให้ยา หรือคำแนะนำการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง การตัดสินใจเหล่านั้นขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รับผิดชอบ

Epidemiology

ภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาโดยรวมแล้วไม่พบบ่อย และความถี่ของการเกิดขึ้นอยู่กับยา ปริมาณยา วิธีการให้ยา และข้อบ่งชี้ในการใช้ยาอย่างมาก ความเสี่ยงที่รายงานจะสูงขึ้นอย่างมากในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านการสลายกระดูกทางหลอดเลือดดำในปริมาณสูงสำหรับโรคมะเร็ง เมื่อเทียบกับผู้ที่รับประทานยาในปริมาณต่ำสำหรับโรคกระดูกพรุน การทำหัตถการทางทันตกรรมที่รุกล้ำ โดยเฉพาะการถอนฟัน ได้รับการยอมรับว่าเป็นเหตุการณ์ที่กระตุ้นให้เกิดภาวะนี้ได้บ่อย

Debates

ควรนิยามภาวะนี้ตามประเภทของยาหรือตามกลไกการออกฤทธิ์?

เมื่อมีกรณีที่เชื่อมโยงกับดีโนซูแมบและยาต้านการสร้างหลอดเลือดเพิ่มขึ้น คำเรียกเดิมที่เฉพาะเจาะจงกับบิสฟอสโฟเนตจึงถูกขยายเป็นภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา ซึ่งสะท้อนถึงการเปลี่ยนแปลงจากแนวคิดที่อิงกับยาเฉพาะชนิดไปสู่แนวคิดที่อิงกับกลไกและประเภทของยา

Key figures

• Robert Marx
• Salvatore Ruggiero

Seminal works

• marx-2003
• ruggiero-2014
• ruggiero-2022

Frequently asked questions

ภาวะกระดูกขากรรไกรตายเกิดจากบิสฟอสโฟเนตเท่านั้นหรือไม่?

ไม่ แม้ว่าจะได้รับการยอมรับครั้งแรกจากบิสฟอสโฟเนต แต่ภาวะที่กว้างกว่าที่เรียกว่าภาวะกระดูกขากรรไกรตายที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา ก็ยังเกี่ยวข้องกับยาต้านการสลายกระดูกดีโนซูแมบและยาต้านการสร้างหลอดเลือดบางชนิดด้วย

เหตุใดขากรรไกรจึงได้รับผลกระทบแทนที่จะเป็นกระดูกส่วนอื่น?

ขากรรไกรมีการหมุนเวียนของกระดูกพื้นฐานสูง มีเยื่อบุผิวที่บาง ฟันที่เป็นช่องทางให้แบคทีเรียในช่องปากเข้าถึงได้ และมักได้รับบาดเจ็บจากการผ่าตัด เช่น การถอนฟัน ซึ่งทั้งหมดนี้ทำให้เป็นตำแหน่งที่เกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้โดยเฉพาะ