ความคลาดเคลื่อนทางยา: ประเภท การตรวจจับ การป้องกัน และการตอบสนอง

ความคลาดเคลื่อนทางยาคือความล้มเหลวที่สามารถป้องกันได้ในกระบวนการใช้ยา ซึ่งอาจนำไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสมหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ความคลาดเคลื่อนอาจเกิดขึ้นได้ในทุกขั้นตอน ตั้งแต่การสั่งใช้ยาและการคัดลอกคำสั่งยา ไปจนถึงการจ่ายยา การบริหารยา และการติดตามผล โดยสาขาวิชานี้เกี่ยวข้องกับวิธีการที่ความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น วิธีการตรวจจับ และวิธีการป้องกันหรือสกัดกั้นก่อนที่จะถึงผู้ป่วย

Definition

ความคลาดเคลื่อนทางยาคือเหตุการณ์ที่สามารถป้องกันได้ ซึ่งอาจก่อให้เกิดหรือนำไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสมหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย ในขณะที่ยาอยู่ภายใต้การควบคุมของบุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วย หรือผู้บริโภค โดยเกิดขึ้นในขั้นตอนของการสั่งใช้ยา การคัดลอกคำสั่งยา การจ่ายยา การบริหารยา หรือการติดตามผล

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำจำกัดความของความคลาดเคลื่อนทางยา ขั้นตอนของกระบวนการใช้ยาที่เกิดความคลาดเคลื่อน ความแตกต่างระหว่างความคลาดเคลื่อนและอันตราย วิธีการตรวจจับ และแนวทางการป้องกันที่มุ่งเน้นที่ระบบมากกว่าบุคคล เป็นคำอธิบายอ้างอิงเกี่ยวกับแนวคิดความคลาดเคลื่อนและการป้องกัน และไม่มีคำแนะนำเกี่ยวกับการให้ยาทางคลินิกหรือการรักษา

Key concepts

• ขั้นตอนของกระบวนการใช้ยา
• ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา การจ่ายยา และการบริหารยา
• ความคลาดเคลื่อนเทียบกับอันตราย (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาที่อาจเกิดขึ้น)
• สภาวะแฝงและความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริง
• แนวทางระบบเทียบกับแนวทางบุคคล
• การสกัดกั้นและแบบจำลอง Swiss-cheese
• ระบบการสั่งยาโดยแพทย์ด้วยคอมพิวเตอร์ (CPOE)
• ยาที่มีความเสี่ยงสูง

Mechanisms

ความคลาดเคลื่อนจะถูกวิเคราะห์ตามขั้นตอนต่อเนื่องของกระบวนการใช้ยา โดยทั่วไปแล้ว การสั่งใช้ยาและการบริหารยาเป็นขั้นตอนที่ความคลาดเคลื่อนมักจะเริ่มต้นหรือไปถึงผู้ป่วย ความแตกต่างที่สำคัญคือการแยกความคลาดเคลื่อน ซึ่งเป็นความล้มเหลวของกระบวนการ ออกจากเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยา ซึ่งเป็นอันตราย ความคลาดเคลื่อนจำนวนมากถูกสกัดกั้นและไม่เคยก่อให้เกิดอันตราย และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาที่อาจเกิดขึ้นเหล่านี้ก็ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ กรอบแนวคิดระบบของ James Reason ได้เปลี่ยนมุมมองของความคลาดเคลื่อนจากการตำหนิบุคคลไปสู่สภาวะแฝงและกลไกป้องกันที่อ่อนแอ ซึ่งทำให้ความล้มเหลวที่เกิดขึ้นจริงแพร่กระจายได้ ซึ่งเป็นพื้นฐานของแบบจำลอง Swiss-cheese การป้องกันจึงเป็นผลมาจากสิ่งนี้: การออกแบบกระบวนการใหม่เพื่อขจัดรูปแบบความล้มเหลว เช่นเดียวกับการใช้ระบบการสั่งยาโดยแพทย์ด้วยคอมพิวเตอร์พร้อมระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ซึ่งช่วยลดความคลาดเคลื่อนทางยาที่ร้ายแรงโดยการจำกัดและตรวจสอบคำสั่ง ณ จุดที่ป้อนข้อมูล

Clinical relevance

การตระหนักว่าความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นที่ใดและกลไกป้องกันล้มเหลวได้อย่างไร จะช่วยในการกระทบยอดรายการยา ขั้นตอนการตรวจสอบซ้ำ และการออกแบบระบบการสั่งยาและการจ่ายยาที่ปลอดภัยยิ่งขึ้น บทความนี้อธิบายแนวคิดการตรวจจับและการป้องกันในระดับระบบเพื่อวัตถุประสงค์ในการอ้างอิงเท่านั้น ไม่ได้กำหนดขั้นตอนสำหรับผู้ป่วยหรือยาเฉพาะราย

Epidemiology

การศึกษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลได้บันทึกเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาที่อาจเกิดขึ้นบ่อยครั้ง โดยมีสัดส่วนจำนวนมากที่ถูกตัดสินว่าสามารถป้องกันได้ และหลายกรณีสามารถสืบย้อนไปถึงขั้นตอนที่ระบุได้ในกระบวนการใช้ยา อัตราที่วัดได้ขึ้นอยู่กับวิธีการตรวจจับอย่างมาก เนื่องจากวิธีการทบทวนเวชระเบียน การรายงานโดยสมัครใจ และการสังเกตโดยตรงจะจับภาพความคลาดเคลื่อนที่แตกต่างกันและทับซ้อนกันเพียงบางส่วนเท่านั้น

History

การวิจัยความคลาดเคลื่อนทางยาขยายตัวในช่วงทศวรรษ 1990 เมื่อการศึกษาอย่างเป็นระบบได้วัดปริมาณเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาในโรงพยาบาลและระบุแหล่งกำเนิดในกระบวนการใช้ยา การเปลี่ยนมุมมองของความคลาดเคลื่อนให้เป็นคุณสมบัติของระบบ โดยอาศัยผลงานของ James Reason ในด้านความปลอดภัยของปัจจัยมนุษย์ ได้เปลี่ยนการป้องกันจากการตำหนิบุคคลไปสู่การออกแบบกระบวนการที่ปลอดภัยยิ่งขึ้น และการแสดงให้เห็นว่าการสั่งยาด้วยคอมพิวเตอร์ช่วยลดความคลาดเคลื่อนได้ ซึ่งช่วยสร้างการป้องกันที่ได้รับการสนับสนุนด้วยเทคโนโลยี

Debates

แนวทางบุคคลหรือแนวทางระบบ?

แนวทางระบบเชื่อว่าความคลาดเคลื่อนส่วนใหญ่เกิดจากสภาวะแฝงขององค์กรมากกว่าความประมาทเลินเล่อของแต่ละบุคคล และการป้องกันที่ยั่งยืนต้องออกแบบกระบวนการใหม่ นักวิจารณ์เตือนว่าสิ่งนี้ไม่ควรขจัดความรับผิดชอบส่วนบุคคลที่เหมาะสม และการสร้างสมดุลระหว่างสองสิ่งนี้ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

ควรตรวจจับและวัดความคลาดเคลื่อนอย่างไร?

การรายงานโดยสมัครใจ การทบทวนเวชระเบียน และการสังเกตโดยตรงให้ผลลัพธ์อัตราความคลาดเคลื่อนที่แตกต่างกันมากและจับภาพประเภทความคลาดเคลื่อนที่แตกต่างกัน ดังนั้นการเปรียบเทียบระหว่างการศึกษาและสถาบันจึงเป็นเรื่องยาก และอัตราที่พาดหัวข่าวอาจทำให้เข้าใจผิดได้

Key figures

• David W. Bates
• Lucian Leape
• James Reason

Seminal works

• bates-1995
• bates-1998-cpoe
• reason-2000

Frequently asked questions

ความคลาดเคลื่อนทางยาทุกครั้งก่อให้เกิดอันตรายหรือไม่?

ไม่ ความคลาดเคลื่อนจำนวนมากถูกสกัดกั้นก่อนที่จะถึงผู้ป่วยหรือไม่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บใดๆ สิ่งเหล่านี้บางครั้งเรียกว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากยาที่อาจเกิดขึ้น และยังคงมีการศึกษาอยู่เพราะเผยให้เห็นจุดอ่อนในกระบวนการใช้ยา

เหตุใดแนวทางระบบจึงเป็นที่นิยมสำหรับการป้องกัน?

เนื่องจากความคลาดเคลื่อนส่วนใหญ่เกิดจากสภาวะแฝงในการจัดระเบียบการดูแลมากกว่าจากความประมาทเลินเล่อที่แยกออกมา ดังนั้นการออกแบบกระบวนการและกลไกป้องกันใหม่จึงมีแนวโน้มที่จะป้องกันความคลาดเคลื่อนได้อย่างยั่งยืนมากกว่าการมุ่งเน้นไปที่การตำหนิบุคคล