การรักษาภาวะติดเชื้อโอปิออยด์ด้วยยา

การรักษาด้วยยา (Medication-assisted treatment - MAT) หรือที่เรียกว่าการใช้ยาสำหรับภาวะติดเชื้อโอปิออยด์ (Medications for opioid use disorder - MOUD) คือการใช้ยาที่ได้รับการรับรองเพื่อรักษาภาวะติดเชื้อโอปิออยด์โดยออกฤทธิ์ที่ตัวรับโอปิออยด์เดียวกันกับที่ยาเสพติดออกฤทธิ์ ยาหลักสามประเภท ได้แก่ เมทาโดนซึ่งเป็นฟูลอะโกนิสต์ (full agonist), บูพรีนอร์ฟีนซึ่งเป็นพาร์เชียลอะโกนิสต์ (partial agonist) และนัลเทรกโซนซึ่งเป็นแอนทาโกนิสต์ (antagonist) โดยใช้ร่วมกับการสนับสนุนทางจิตสังคม

Definition

การรักษาภาวะติดเชื้อโอปิออยด์ด้วยยาคือการใช้ยาโอปิออยด์อะโกนิสต์, พาร์เชียลอะโกนิสต์ หรือแอนทาโกนิสต์ ร่วมกับการสนับสนุนทางจิตสังคม เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยมีอาการคงที่ ระงับอาการถอนยาและความอยากยา และลดการใช้โอปิออยด์ผิดกฎหมาย

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมเหตุผลทางเภสัชวิทยาสำหรับยา MOUD ทั้งสามประเภท หลักฐานที่แสดงว่าการบำบัดด้วยโอปิออยด์อะโกนิสต์ช่วยให้ผู้ป่วยอยู่ในการรักษาและลดการใช้โอปิออยด์ผิดกฎหมาย และตำแหน่งของยาเหล่านี้ในรูปแบบโรคเรื้อรังของภาวะติดเชื้อโอปิออยด์ นี่คือข้อมูลอ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำในการให้ยาหรือการสั่งยา

Core questions

• ยาอะโกนิสต์, พาร์เชียลอะโกนิสต์ และแอนทาโกนิสต์ แตกต่างกันอย่างไรในการออกฤทธิ์ที่ตัวรับโอปิออยด์?
• การบำบัดด้วยโอปิออยด์อะโกนิสต์ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์อะไรบ้างเมื่อเทียบกับการไม่ใช้การบำบัดทดแทน?
• เหตุใดการคงอยู่ในการรักษาจึงเป็นผลลัพธ์ที่สำคัญสำหรับภาวะติดเชื้อโอปิออยด์?
• กรอบแนวคิดของโรคเรื้อรังให้เหตุผลอย่างไรสำหรับการรักษาบำรุงรักษาระยะยาว?

Key concepts

• ภาวะติดเชื้อโอปิออยด์
• การบำบัดด้วยโอปิออยด์อะโกนิสต์
• เมทาโดน (ฟูลอะโกนิสต์)
• บูพรีนอร์ฟีน (พาร์เชียลอะโกนิสต์)
• นัลเทรกโซน (แอนทาโกนิสต์)
• การบำรุงรักษาเทียบกับการล้างพิษ
• การคงอยู่ในการรักษา

Mechanisms

ยาโอปิออยด์ออกฤทธิ์ที่ตัวรับมิว-โอปิออยด์ (mu-opioid receptor) เมทาโดนเป็นฟูลอะโกนิสต์ที่ออกฤทธิ์ยาวนานซึ่งจะจับกับตัวรับอย่างต่อเนื่อง ป้องกันอาการถอนยาและลดความรู้สึกเคลิบเคลิ้มจากโอปิออยด์เพิ่มเติม โดยไม่มีช่วงขึ้นลงอย่างรวดเร็วเหมือนยาที่ออกฤทธิ์สั้น บูพรีนอร์ฟีนเป็นพาร์เชียลอะโกนิสต์ที่มีความจำเพาะสูงและมีผลเพดาน (ceiling effect) ช่วยบรรเทาอาการถอนยาและความอยากยา ในขณะที่มีความเสี่ยงต่อการใช้ยาเกินขนาดต่ำกว่าและสามารถแทนที่โอปิออยด์อื่น ๆ จากตัวรับได้ นัลเทรกโซนเป็นคอมเพทิทีฟแอนทาโกนิสต์ (competitive antagonist) ที่ปิดกั้นตัวรับโดยสมบูรณ์ ทำให้การใช้โอปิออยด์ไม่ก่อให้เกิดผลเสริมแรง แมตติกและคณะได้แสดงให้เห็นในการทบทวนอย่างเป็นระบบว่าการบำรุงรักษาด้วยเมทาโดน โดยการทำให้ระบบตัวรับคงที่ ช่วยให้ผู้ป่วยอยู่ในการดูแลและลดการใช้เฮโรอีนเมื่อเทียบกับการไม่ใช้สารทดแทนโอปิออยด์

Clinical relevance

การบำบัดด้วยโอปิออยด์อะโกนิสต์เป็นหนึ่งในการรักษาที่มีหลักฐานสนับสนุนมากที่สุดในเวชศาสตร์การเสพติด และสัมพันธ์กับการลดการใช้โอปิออยด์ผิดกฎหมายและการคงอยู่ในการรักษาที่ดีขึ้น การทำความเข้าใจกลไกของมันสนับสนุนการอ่านข้อมูลในสาขานี้อย่างมีวิจารณญาณ ข้อมูลนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและบรรยายเท่านั้น และการเลือกยา การเริ่มต้นใช้ยา หรือการให้ยาใด ๆ เป็นการตัดสินใจทางคลินิกที่อยู่ภายใต้แนวทางปฏิบัติปัจจุบัน ไม่ใช่โดยข้อมูลอ้างอิงนี้

Epidemiology

ภาวะติดเชื้อโอปิออยด์เป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับยาเสพติด และวิกฤตการใช้ยาโอปิออยด์เกินขนาดได้ผลักดันให้มีการขยายการเข้าถึง MOUD แม้จะมีหลักฐานที่ชัดเจน แต่ผู้ป่วยจำนวนมากที่มีภาวะติดเชื้อโอปิออยด์ไม่ได้รับยาที่ได้รับการรับรองใด ๆ

Evidence & guidelines

การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane สนับสนุนการบำรุงรักษาด้วยอะโกนิสต์เพื่อการคงอยู่ในการรักษาและการลดการใช้โอปิออยด์ผิดกฎหมาย และแนวทางปฏิบัติหลักของวิชาชีพและสาธารณสุขแนะนำเมทาโดน บูพรีนอร์ฟีน และนัลเทรกโซนชนิดออกฤทธิ์นานเป็นทางเลือกแรก DSM-5 ให้กรอบการวินิจฉัยสำหรับภาวะติดเชื้อโอปิออยด์ คำแนะนำเฉพาะควรมาจากแนวทางปฏิบัติปัจจุบันมากกว่าข้อมูลนี้

History

การบำรุงรักษาด้วยเมทาโดนถูกนำมาใช้สำหรับการติดโอปิออยด์ในทศวรรษ 1960 และกลายเป็นรากฐานของการรักษาด้วยอะโกนิสต์ นัลเทรกโซนเสนอทางเลือกที่เป็นแอนทาโกนิสต์ และบูพรีนอร์ฟีน ซึ่งได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาในคลินิกในหลายประเทศในช่วงต้นทศวรรษ 2000 ได้ขยายการเข้าถึงโดยอนุญาตให้มีการรักษานอกคลินิกเฉพาะทาง การปรับกรอบแนวคิดของภาวะติดเชื้อโอปิออยด์ว่าเป็นโรคทางสมองเรื้อรังสนับสนุนการเปลี่ยนจากการล้างพิษระยะสั้นไปสู่การบำรุงรักษาระยะยาว

Debates

การบำรุงรักษาด้วยอะโกนิสต์เทียบกับแนวทางแอนทาโกนิสต์หรือแนวทางที่เน้นการงดใช้ยา

การบำบัดด้วยอะโกนิสต์ (เมทาโดน, บูพรีนอร์ฟีน) มีหลักฐานที่แข็งแกร่งที่สุดสำหรับการคงอยู่ในการรักษาและการลดการใช้ยาผิดกฎหมาย ในขณะที่แนวทางแอนทาโกนิสต์ (นัลเทรกโซน) และแนวทางที่เน้นการงดใช้ยาเผชิญกับความท้าทายในการปฏิบัติตามและการเริ่มต้นใช้ยา ความสมดุลระหว่างแนวทางสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน

Key figures

• Richard Mattick
• Marc Schuckit
• Nora Volkow

Seminal works

• mattick-2009
• schuckit-2016

Frequently asked questions

การรักษาด้วยยาเป็นการเปลี่ยนจากการติดยาหนึ่งไปสู่อีกการติดยาหนึ่งหรือไม่?

ไม่ใช่ ยาอะโกนิสต์ เช่น เมทาโดนและบูพรีนอร์ฟีน ถูกใช้ตามตารางเวลาที่คงที่ภายใต้การดูแลทางคลินิก ซึ่งช่วยบรรเทาอาการถอนยาและความอยากยาโดยไม่มีวงจรของการมึนเมาและอันตรายที่เป็นลักษณะเฉพาะของภาวะติดสารเสพติด และหลักฐานแสดงให้เห็นว่ายาเหล่านี้ช่วยปรับปรุงการคงอยู่ในการดูแลและลดการใช้โอปิออยด์ผิดกฎหมาย

บูพรีนอร์ฟีนและนัลเทรกโซนแตกต่างกันอย่างไร?

บูพรีนอร์ฟีนเป็นพาร์เชียลโอปิออยด์อะโกนิสต์ที่ช่วยบรรเทาอาการถอนยาและความอยากยา ในขณะที่นัลเทรกโซนเป็นโอปิออยด์แอนทาโกนิสต์ที่ปิดกั้นตัวรับโดยสมบูรณ์ทำให้โอปิออยด์ไม่ก่อให้เกิดผลใด ๆ ซึ่งแสดงถึงกลยุทธ์ทางเภสัชวิทยาที่ตรงกันข้าม