อนุกรมวิธานและคำจำกัดความของความคลาดเคลื่อน

อนุกรมวิธานและคำจำกัดความของความคลาดเคลื่อนเกี่ยวข้องกับคำศัพท์ร่วมกันที่ใช้ในการอธิบายความล้มเหลวและความเสียหายในการดูแลสุขภาพ เนื่องจากคำศัพท์ต่างๆ เช่น ความคลาดเคลื่อน (error), ความผิดพลาด (mistake), การพลั้งเผลอ (slip), เหตุการณ์เกือบเกิด (near miss) และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event) ถูกนำมาใช้อย่างไม่สอดคล้องกันในการศึกษาและระบบการรายงานต่างๆ สาขาวิชานี้จึงได้พัฒนาคำจำกัดความและการจำแนกประเภทที่เป็นทางการ เพื่อให้สามารถเปรียบเทียบและนับเหตุการณ์ต่างๆ ได้อย่างน่าเชื่อถือ ข้อแตกต่างที่สำคัญคือระหว่างประเภทของความคลาดเคลื่อน (ความล้มเหลวเกิดขึ้นได้อย่างไร) และผลลัพธ์ของมัน (ผู้ป่วยได้รับอันตรายหรือไม่และอย่างไร)

Definition

อนุกรมวิธานของความคลาดเคลื่อนคือการจำแนกประเภทความล้มเหลวในการดูแลสุขภาพอย่างเป็นระบบตามลักษณะ กลไก และผลลัพธ์ โดยได้รับการสนับสนุนจากคำจำกัดความที่ตกลงร่วมกันซึ่งแยกแยะความคลาดเคลื่อน เหตุการณ์เกือบเกิด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมองค์ประกอบแนวคิดพื้นฐานของคำศัพท์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย: ความแตกต่างระหว่างความคลาดเคลื่อนและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์, ประเภทของความคลาดเคลื่อนของมนุษย์, แนวคิดของเหตุการณ์เกือบเกิด และกรอบการทำงานที่เป็นมาตรฐาน เช่น การจำแนกประเภทสากลเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก เป็นการอ้างอิงและการให้ความรู้เกี่ยวกับการตั้งชื่อและจัดประเภทความเสียหาย ไม่ใช่ขั้นตอนการรายงานหรือแนวทางปฏิบัติทางคลินิก

Core questions

• ความคลาดเคลื่อน เหตุการณ์เกือบเกิด และเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์แตกต่างกันอย่างไร และความแตกต่างนี้มีความสำคัญต่อการวัดผลอย่างไร?
• ประเภทของความคลาดเคลื่อนของมนุษย์ที่ใช้กันทั่วไปมีอะไรบ้าง (เช่น การพลั้งเผลอ การหลงลืม และความผิดพลาด)?
• การจำแนกประเภทที่เป็นมาตรฐานช่วยปรับปรุงความสามารถในการเปรียบเทียบข้อมูลความปลอดภัยในสถานการณ์ต่างๆ ได้อย่างไร?

Key concepts

• ความคลาดเคลื่อนในการปฏิบัติเทียบกับความคลาดเคลื่อนในการวางแผน
• การพลั้งเผลอ การหลงลืม และความผิดพลาด
• เหตุการณ์เกือบเกิด (close call)
• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความเสียหาย
• ประเภทของเหตุการณ์เทียบกับปัจจัยที่เอื้ออำนวย
• ความเสียหายที่ป้องกันได้เทียบกับความเสียหายที่ป้องกันไม่ได้

Key theories

ระบบการสร้างแบบจำลองความคลาดเคลื่อนทั่วไป (Generic Error-Modelling System - GEMS)

อนุกรมวิธานการรู้คิดของ Reason แยกการพลั้งเผลอและการหลงลืมที่อิงทักษะ (ความล้มเหลวในการปฏิบัติ) ออกจากความผิดพลาดที่อิงกฎและอิงความรู้ (ความล้มเหลวในการวางแผน) โดยแยกแยะความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นระหว่างความตั้งใจที่ถูกต้องออกจากความคลาดเคลื่อนที่เกิดจากความตั้งใจที่บกพร่อง ซึ่งเป็นรากฐานของคำศัพท์ส่วนใหญ่ที่ใช้ในการจำแนกความคลาดเคลื่อนของมนุษย์ในการดูแลสุขภาพ

Mechanisms

โดยทั่วไปอนุกรมวิธานจะแยกต้นกำเนิดทางปัญญาของความคลาดเคลื่อนออกจากผลที่ตามมา ความคลาดเคลื่อนในการปฏิบัติ (slips and lapses) เกิดขึ้นเมื่อแผนที่ถูกต้องถูกดำเนินการอย่างไม่ถูกต้อง ในขณะที่ความคลาดเคลื่อนในการวางแผน (mistakes) เกิดขึ้นเมื่อแผนที่เลือกนั้นผิดแม้ว่าจะดำเนินการตามที่ตั้งใจไว้ก็ตาม กรอบการทำงานที่เป็นมาตรฐาน เช่น การจำแนกประเภทสากลเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย จะเพิ่มมิติเพิ่มเติม รวมถึงประเภทของเหตุการณ์ ปัจจัยที่เอื้ออำนวย ระดับของความเสียหาย และการดำเนินการบรรเทาผลกระทบ เพื่อให้เหตุการณ์สามารถถูกเข้ารหัสได้อย่างสอดคล้องกัน แทนที่จะอธิบายด้วยข้อความอิสระ

Clinical relevance

คำจำกัดความที่แม่นยำช่วยให้แพทย์ นักวิจัย และองค์กรต่างๆ สามารถสื่อสารเกี่ยวกับความปลอดภัยได้อย่างชัดเจน และเปรียบเทียบอัตราความเสียหายระหว่างสถาบันต่างๆ ได้ หัวข้อนี้อธิบายคำศัพท์และการจำแนกประเภท ไม่ได้กำหนดวิธีการจัดการเหตุการณ์หรือผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

การจำแนกประเภทสากลเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก ซึ่งสรุปโดย Runciman และคณะ ได้ให้กรอบแนวคิดที่เป็นที่ยอมรับในระดับสากลและชุดคำศัพท์ที่ต้องการสำหรับเหตุการณ์ความปลอดภัยของผู้ป่วย รายงาน To Err Is Human ของ Institute of Medicine ได้ทำให้คำจำกัดความของการคลาดเคลื่อนเป็นที่นิยมในฐานะความล้มเหลวของการกระทำที่วางแผนไว้ที่จะดำเนินการให้สำเร็จตามที่ตั้งใจไว้ หรือการใช้แผนที่ผิด ซึ่งคำจำกัดความเหล่านี้ยังคงถูกอ้างถึงอย่างกว้างขวาง

History

ระบบการรายงานในยุคแรกๆ ใช้คำศัพท์ที่แตกต่างกันซึ่งทำให้การรวบรวมข้อมูลทำได้ยาก James Reason ได้นำความแตกต่างทางจิตวิทยาการรู้คิดระหว่างการพลั้งเผลอ (slips), การหลงลืม (lapses) และความผิดพลาด (mistakes) มาใช้ในวิทยาศาสตร์ความปลอดภัย และรายงานปี 2000 ของ Institute of Medicine ได้รวบรวมคำจำกัดความที่ใช้ในการปฏิบัติสำหรับกลุ่มเป้าหมายทางคลินิก ความพยายามในการจำแนกประเภทขององค์การอนามัยโลก ซึ่งรายงานในปี 2009 ได้พยายามสร้างคำศัพท์มาตรฐานสากลเพื่อให้ข้อมูลเหตุการณ์สามารถรวบรวมและเปรียบเทียบได้

Debates

การจำแนกประเภทควรมุ่งเน้นที่ความคลาดเคลื่อนหรือความเสียหาย?

กรอบการทำงานบางอย่างจัดระเบียบข้อมูลตามประเภทของความคลาดเคลื่อนและสาเหตุ ในขณะที่บางอย่างให้ความสำคัญกับผลลัพธ์และระดับของความเสียหาย การเลือกนี้กำหนดสิ่งที่ถูกนับและสามารถสร้างภาพความปลอดภัยที่แตกต่างกันได้ ดังนั้นการประสานงานทั้งสองจึงยังคงเป็นความตึงเครียดในการออกแบบในระบบการจำแนกประเภท

Key figures

• James Reason
• William Runciman
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• runciman-2009
• kohn-corrigan-2000

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างการพลั้งเผลอ (slip) และความผิดพลาด (mistake) คืออะไร?

การพลั้งเผลอคือความล้มเหลวในการปฏิบัติที่แผนที่ถูกต้องถูกดำเนินการอย่างไม่ถูกต้อง เช่น การกระทำที่ถูกต้องกับวัตถุที่ผิด ในขณะที่ความผิดพลาดคือความล้มเหลวในการวางแผนที่แนวทางการปฏิบัติที่เลือกนั้นผิดพลาดด้วยตัวมันเอง

เหตุใดจึงต้องกำหนดมาตรฐานคำศัพท์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย?

หากไม่มีคำจำกัดความที่ตกลงร่วมกัน รายงานเหตุการณ์และการศึกษาต่างๆ จะไม่สามารถเปรียบเทียบหรือรวบรวมได้อย่างน่าเชื่อถือ ดังนั้นการจำแนกประเภทที่เป็นมาตรฐาน เช่น การจำแนกประเภทสากลเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย จึงได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อให้ข้อมูลความปลอดภัยสามารถทำงานร่วมกันได้