การปรับตัวของระบบหัวใจและหลอดเลือดของมารดาในระหว่างตั้งครรภ์

การปรับตัวของระบบหัวใจและหลอดเลือดของมารดา หมายถึง การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของหัวใจและระบบไหลเวียนโลหิตอย่างลึกซึ้งและสามารถกลับคืนสู่สภาพเดิมได้ ซึ่งช่วยสนับสนุนการตั้งครรภ์ โดยทั่วไปปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออก (cardiac output) จะเพิ่มขึ้นอย่างมาก ปริมาตรพลาสมาขยายตัว ความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกายลดลง และความดันโลหิตมักจะลดลงในช่วงกลางของการตั้งครรภ์ ทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตของมารดาสามารถหล่อเลี้ยงเตียงมดลูกและรกที่กำลังเติบโตได้ ในขณะเดียวกันก็ตอบสนองความต้องการทางเมตาบอลิซึมที่เพิ่มขึ้นของมารดาด้วย

Definition

การปรับตัวของระบบหัวใจและหลอดเลือดของมารดา คือ ชุดของการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตพลศาสตร์และโครงสร้างที่ประสานกัน ซึ่งรวมถึงปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออกและปริมาตรเลือดที่เพิ่มขึ้น พร้อมกับความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกายที่ลดลง ซึ่งทำให้ระบบไหลเวียนโลหิตของมารดารองรับความต้องการของการตั้งครรภ์และระบบไหลเวียนโลหิตของมดลูกและรกได้

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการเปลี่ยนแปลงทางโลหิตพลศาสตร์ที่สำคัญของการตั้งครรภ์ปกติ ได้แก่ ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออก ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกในแต่ละครั้ง (stroke volume) และอัตราการเต้นของหัวใจ ปริมาตรพลาสมาและเม็ดเลือดแดง ความต้านทานของหลอดเลือดและความดันโลหิต รวมถึงอิทธิพลของท่าทางและการคลอด หัวข้อนี้เป็นคำอธิบายอ้างอิงเกี่ยวกับสรีรวิทยาปกติ และไม่ได้กล่าวถึงการประเมินหรือการจัดการโรคหัวใจและหลอดเลือดในระหว่างตั้งครรภ์

Core questions

• ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออกเพิ่มขึ้นอย่างไรและเมื่อใดตลอดการตั้งครรภ์?
• ทำไมความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกายจึงลดลง และเกิดอะไรขึ้นกับความดันโลหิตของมารดา?
• ปริมาตรพลาสมาและเม็ดเลือดแดงเปลี่ยนแปลงอย่างไร และทำไมความเข้มข้นของฮีโมโกลบินจึงลดลง?
• ท่าทางและความต้องการของการคลอดเปลี่ยนแปลงโลหิตพลศาสตร์ของมารดาอย่างไร?

Key concepts

• ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออกเพิ่มขึ้น
• การขยายตัวของปริมาตรพลาสมา
• ภาวะโลหิตจางทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ (ภาวะเลือดเจือจาง)
• ความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกายลดลง
• ความดันโลหิตลดลงในช่วงกลางของการตั้งครรภ์
• การกดทับหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาและหลอดเลือดดำเวนาคาวาในท่านอนหงาย
• การปรับโครงสร้างของหัวใจห้องล่างแบบประหลาด

Mechanisms

ตั้งแต่ช่วงต้นของการตั้งครรภ์ การขยายตัวของหลอดเลือดทั่วร่างกายจะลดความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกาย และระบบไหลเวียนโลหิตจะตอบสนองด้วยการเพิ่มปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออก ซึ่งทำได้โดยการเพิ่มปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกในแต่ละครั้งก่อน และต่อมาได้รับการสนับสนุนจากอัตราการเต้นของหัวใจที่สูงขึ้น ปริมาตรพลาสมาจะขยายตัวมากกว่ามวลเม็ดเลือดแดง ดังนั้นความเข้มข้นของฮีโมโกลบินจึงลดลง ซึ่งเป็นภาวะโลหิตจางทางสรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ ในขณะที่ความสามารถในการนำพาออกซิเจนโดยรวมยังคงเพิ่มขึ้น โดยทั่วไปความดันโลหิตจะลดลงในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์เมื่อความต้านทานลดลง จากนั้นจะกลับสู่ระดับพื้นฐานใกล้ครบกำหนด หัวใจจะมีการปรับโครงสร้างแบบประหลาด (eccentric remodelling) เพื่อรองรับปริมาตรเลือดที่เพิ่มขึ้น ในท่านอนหงาย มดลูกที่ขยายใหญ่ขึ้นสามารถกดทับหลอดเลือดดำเวนาคาวาด้อย (inferior vena cava) และหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา (aorta) ซึ่งลดการไหลเวียนเลือดกลับสู่หัวใจ การคลอดและการเบ่งคลอดจะทำให้ปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออกเพิ่มขึ้นอย่างเฉียบพลันอีก และมีการถ่ายเลือดกลับเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตเพิ่มเติมเมื่อมดลูกหดตัวหลังคลอด

Clinical relevance

การปรับตัวเหล่านี้อธิบายว่าทำไมอัตราการเต้นของหัวใจขณะพัก ความดันโลหิต และค่าอ้างอิงฮีโมโกลบินจึงแตกต่างกันในระหว่างตั้งครรภ์ และทำไมท่านอนหงายจึงสามารถลดปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออกของมารดาในช่วงปลายของการตั้งครรภ์ได้ บทความนี้อธิบายสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดปกติเพื่อการศึกษา และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการประเมินหรือการตัดสินใจในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดในสตรีมีครรภ์

Evidence & guidelines

แนวโน้มที่สรุปไว้ในที่นี้ได้รับการสังเคราะห์ในการทบทวนทางสรีรวิทยาแบบบูรณาการเกี่ยวกับโลหิตพลศาสตร์ของการตั้งครรภ์ หัวข้อนี้จึงนำเสนอสรีรวิทยาอ้างอิงมากกว่าคำแนะนำในการปฏิบัติทางคลินิก

History

การวัดปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออก ปริมาตรเลือด และความต้านทานของหลอดเลือดอย่างต่อเนื่องตลอดศตวรรษที่ 20 ได้สร้างเส้นเวลาลักษณะเฉพาะของการปรับตัวของระบบหัวใจและหลอดเลือดของมารดา ซึ่งต่อมาการทบทวนแบบบูรณาการได้รวบรวมเป็นคำอธิบายมาตรฐานของระบบไหลเวียนโลหิตในสตรีมีครรภ์ในปัจจุบัน

Seminal works

• sanghavi-2014
• soma-pillay-2016

Frequently asked questions

ทำไมฮีโมโกลบินจึงลดลงในการตั้งครรภ์ปกติ?

ปริมาตรพลาสมาขยายตัวมากกว่ามวลเม็ดเลือดแดงตามสัดส่วน ทำให้เลือดเจือจางและลดความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน ภาวะเลือดเจือจางทางสรีรวิทยานี้เป็นการปรับตัวปกติ ไม่ใช่ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กที่แท้จริง

ทำไมการนอนราบจึงส่งผลกระทบต่อสตรีมีครรภ์ในช่วงปลายของการตั้งครรภ์?

ในท่านอนหงาย มดลูกที่ขยายใหญ่ขึ้นสามารถกดทับหลอดเลือดดำเวนาคาวาด้อยและหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตา ซึ่งลดการไหลเวียนเลือดกลับสู่หัวใจและลดปริมาณเลือดที่หัวใจสูบฉีดออก นี่คือเหตุผลที่ท่านอนตะแคงมักจะสบายกว่าในช่วงปลายของการตั้งครรภ์