ภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่

ภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่ (macrocytic anemia) คือภาวะโลหิตจางที่เม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่ผิดปกติ ซึ่งบ่งชี้ได้จากค่าปริมาตรเม็ดเลือดแดงเฉลี่ย (mean corpuscular volume หรือ MCV) ที่สูงขึ้น โดยทั่วไปแบ่งออกเป็นสาเหตุจากภาวะเม็ดเลือดแดงใหญ่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ (megaloblastic causes) ซึ่งการสังเคราะห์ DNA ที่บกพร่องไปรบกวนการเจริญของนิวเคลียส และสาเหตุที่ไม่ใช่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ (non-megaloblastic causes) ที่ทำให้เซลล์มีขนาดใหญ่ขึ้นด้วยกลไกอื่น ๆ

Definition

ภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่คือภาวะโลหิตจางที่มีปริมาตรเม็ดเลือดแดงเฉลี่ยสูงกว่าช่วงอ้างอิง ซึ่งสะท้อนถึงเม็ดเลือดแดงที่มีขนาดใหญ่กว่าปกติ; กลุ่มย่อยของภาวะเม็ดเลือดแดงใหญ่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่เกิดจากการสังเคราะห์ DNA ที่บกพร่องในระหว่างกระบวนการสร้างเม็ดเลือดแดง

Scope

บทความนี้ครอบคลุมภาวะเม็ดเลือดแดงใหญ่ (macrocytosis) ในฐานะกลุ่มย่อยทางสัณฐานวิทยาของภาวะโลหิตจาง: วิธีการนิยามจากดัชนีเม็ดเลือดแดง, ความแตกต่างที่สำคัญระหว่างกลไกแบบเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่และไม่ใช่แบบเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่, และสาเหตุหลักในแต่ละกลุ่ม โดยสรุปภาวะขาดสารอาหารเฉพาะและโรคไขกระดูกเพื่อเป็นแนวทางเบื้องต้นมากกว่าเป็นคำแนะนำทางคลินิก

Core questions

• ภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่เป็นชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ (การสังเคราะห์ DNA บกพร่อง) หรือไม่ใช่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่?
• การขาดวิตามินบี 12 และโฟเลตทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ได้อย่างไร?
• สาเหตุที่ไม่ใช่การขาดสารอาหาร เช่น แอลกอฮอล์, โรคตับ, ภาวะพร่องไทรอยด์, โรคไขกระดูก ทำให้เม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่ขึ้นได้อย่างไร?

Key concepts

• ปริมาตรเม็ดเลือดแดงเฉลี่ย (MCV)
• ภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่เทียบกับชนิดไม่ใช่เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่
• การสังเคราะห์ DNA ที่บกพร่องและการไม่ประสานกันของนิวเคลียส-ไซโตพลาสซึม
• การขาดวิตามินบี 12 (โคบาลามิน)
• การขาดโฟเลต
• นิวโทรฟิลที่มีนิวเคลียสแบ่งเป็นหลายส่วน (Hypersegmented neutrophils)
• ภาวะเรติคูโลไซต์สูง (Reticulocytosis) ในฐานะสาเหตุที่ไม่ใช่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่

Mechanisms

เม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่เกิดขึ้นได้จากสองเส้นทางหลัก ในภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ การขาดวิตามินบี 12 หรือโฟเลต (หรือยาที่ขัดขวางการใช้สารเหล่านี้) ทำให้การสังเคราะห์ DNA บกพร่อง ดังนั้นการเจริญของนิวเคลียสจึงล่าช้ากว่าการพัฒนาของไซโตพลาสซึม; เซลล์ต้นกำเนิดมีขนาดใหญ่และมีโครมาตินที่เปิดออก หลายเซลล์ตายในไขกระดูก (การสร้างเม็ดเลือดแดงที่ไม่มีประสิทธิภาพ) และเซลล์ที่หมุนเวียนในกระแสเลือดมีขนาดใหญ่ขึ้นและมักมีรูปร่างรี พร้อมกับนิวโทรฟิลที่มีนิวเคลียสแบ่งเป็นหลายส่วน (hypersegmented neutrophils) ในภาวะเม็ดเลือดแดงใหญ่ที่ไม่ใช่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ การขยายตัวของเซลล์สะท้อนถึงกระบวนการอื่น ๆ เช่น การดื่มแอลกอฮอล์, โรคตับ, ภาวะพร่องไทรอยด์, โรคไขกระดูกปฐมภูมิ เช่น myelodysplasia, หรือการตอบสนองของเรติคูโลไซต์ที่รวดเร็ว ซึ่งเรติคูโลไซต์ที่อายุน้อยกว่าและมีขนาดใหญ่กว่าจะเพิ่มปริมาตรเซลล์เฉลี่ยโดยไม่มีข้อบกพร่องในการสังเคราะห์ DNA (Stabler, 2013; Hoffbrand & Moss, 2016)

Clinical relevance

การจำแนกภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่ว่าเป็นชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่หรือไม่ใช่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ จะช่วยจัดโครงสร้างแนวทางการวินิจฉัยและเป็นตัวอย่างมาตรฐานของการให้เหตุผลจากฟิล์มเลือดและดัชนีเม็ดเลือดแดง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการขาดวิตามินบี 12 อาจมีผลกระทบทางระบบประสาท ซึ่งเป็นเหตุผลที่เน้นย้ำถึงการรับรู้ภาวะนี้ในการเรียนการสอน บทความนี้เป็นเพียงการอธิบายและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะเม็ดเลือดแดงใหญ่เป็นสิ่งที่พบได้บ่อยโดยบังเอิญจากการตรวจนับเม็ดเลือดอัตโนมัติ การขาดวิตามินบี 12 และโฟเลตเป็นสาเหตุทางโภชนาการชั้นนำของภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่ และมีส่วนสำคัญต่อภาระภาวะโลหิตจางทั่วโลก แม้ว่าความสำคัญสัมพัทธ์จะแตกต่างกันไปตามอาหาร, นโยบายการเสริมสารอาหาร, และประชากร (Kassebaum et al., 2014; Stabler, 2013)

Evidence & guidelines

บทความทบทวนเกี่ยวกับการขาดวิตามินบี 12 ได้สรุปแนวทางการวินิจฉัยภาวะเม็ดเลือดแดงใหญ่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่และมิติทางระบบประสาท (Stabler, 2013) ตำราโลหิตวิทยาโดยทั่วไปให้กรอบแนวคิดในการแยกแยะสาเหตุชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่จากสาเหตุที่ไม่ใช่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ (Hoffbrand & Moss, 2016)

History

ภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อโลหิตวิทยาในศตวรรษที่ 20: การแสดงให้เห็นว่าภาวะโลหิตจางชนิด pernicious anemia ตอบสนองต่อปัจจัยทางอาหาร และการแยกวิตามินบี 12 ในภายหลัง ได้สร้างความเชื่อมโยงระหว่างการสังเคราะห์ DNA ที่ขึ้นอยู่กับสารอาหารกับการเจริญของเม็ดเลือดแดง การนับเม็ดเลือดอัตโนมัติในเวลาต่อมาทำให้ค่าปริมาตรเม็ดเลือดแดงเฉลี่ยที่สูงขึ้นเป็นสิ่งกระตุ้นตามปกติในการแยกแยะภาวะขาดสารอาหารเหล่านี้ออกจากกลุ่มสาเหตุที่ไม่ใช่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ในวงกว้าง

Key figures

• Sally Stabler
• Victor Herbert
• A. Victor Hoffbrand

Seminal works

• stabler-2013
• kassebaum-2014

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่และชนิดไม่ใช่เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่?

ภาวะโลหิตจางเม็ดเลือดแดงใหญ่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่เกิดจากการสังเคราะห์ DNA ที่บกพร่อง ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากการขาดวิตามินบี 12 หรือโฟเลต ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่จำเพาะในไขกระดูกและฟิล์มเลือด ในขณะที่ภาวะเม็ดเลือดแดงใหญ่ที่ไม่ใช่ชนิดเม็ดเลือดแดงตัวอ่อนมีขนาดใหญ่ทำให้เซลล์มีขนาดใหญ่ขึ้นผ่านกลไกอื่น ๆ เช่น แอลกอฮอล์, โรคตับ, ภาวะพร่องไทรอยด์ หรือภาวะเรติคูโลไซต์สูง

ทำไมการขาดวิตามินบี 12 จึงทำให้เม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่?

วิตามินบี 12 จำเป็นสำหรับการสังเคราะห์ DNA; เมื่อขาดวิตามินนี้ การเจริญของนิวเคลียสจะล่าช้ากว่าการเติบโตของไซโตพลาสซึมในเซลล์เม็ดเลือดแดงที่กำลังพัฒนา ดังนั้นเซลล์ที่ถูกปล่อยออกมาจึงมีขนาดใหญ่ผิดปกติ