การเฝ้าติดตามการไหลเวียนโลหิตแบบรุกล้ำ

การเฝ้าติดตามการไหลเวียนโลหิตแบบรุกล้ำ (Invasive hemodynamic monitoring) ใช้สายสวนหลอดเลือดเพื่อวัดความดันและการไหลเวียนโดยตรงภายในระบบไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยวิกฤต เครื่องมือหลักคือสายสวนหลอดเลือดแดง (arterial catheter) สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous catheter) และสายสวนหลอดเลือดแดงปอดชนิดนำวิถีด้วยการไหล (flow-directed pulmonary artery catheter หรือ Swan-Ganz catheter) ซึ่งทั้งหมดนี้ช่วยให้สามารถประเมินการทำงานของหัวใจและความดันการบรรจุหัวใจได้อย่างต่อเนื่องและเชิงปริมาณข้างเตียงผู้ป่วย

Definition

การเฝ้าติดตามการไหลเวียนโลหิตแบบรุกล้ำคือการวัดความดันภายในหลอดเลือดและภายในหัวใจโดยตรงด้วยสายสวน และการวัดปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจ (cardiac output) ซึ่งใช้เพื่อระบุลักษณะของภาวะการไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยวิกฤตเมื่อเวลาผ่านไป

Scope

บทความนี้ครอบคลุมเทคนิคการรุกล้ำหลัก ได้แก่ การเฝ้าติดตามความดันหลอดเลือดแดงและความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง และการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงปอด รวมถึงตัวแปรที่ได้จากเทคนิคเหล่านี้ และหลักฐานจากการทดลองที่ได้ปรับเปลี่ยนวิธีการใช้งานตามปกติ บทความนี้ถือว่าการเฝ้าติดตามแบบรุกล้ำเป็นหัวข้อทางระเบียบวิธีในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และไม่ได้ให้เกณฑ์หรือคำแนะนำสำหรับการจัดการผู้ป่วย

Core questions

• ตัวแปรการไหลเวียนโลหิตใดบ้างที่สามารถวัดได้โดยตรงด้วยสายสวนหลอดเลือด?
• สายสวนหลอดเลือดแดงปอดมีประโยชน์เพิ่มเติมอย่างไรนอกเหนือจากการเฝ้าติดตามหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำส่วนกลาง?
• การเฝ้าติดตามแบบรุกล้ำเป็นประจำเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ของผู้ป่วยหรือไม่?

Key concepts

• การเฝ้าติดตามความดันหลอดเลือดแดง
• ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง
• สายสวนหลอดเลือดแดงปอด (Swan-Ganz)
• ความดันอุดตันหลอดเลือดแดงปอด (wedge pressure)
• ปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจด้วยวิธีเทอร์โมไดลูชัน
• ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดดำผสม
• การเฝ้าติดตามแบบเลือกสรรเทียบกับการเฝ้าติดตามแบบเป็นประจำ

Mechanisms

สายสวนที่วางในหลอดเลือดแดงจะแปลงสัญญาณคลื่นความดันหลอดเลือดแดงอย่างต่อเนื่อง สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางจะวัดความดันการบรรจุหัวใจห้องบนขวา สายสวนหลอดเลือดแดงปอดซึ่งถูกนำทางด้วยบอลลูนที่กระแสเลือดพาผ่านหัวใจซีกขวา จะวัดความดันหลอดเลือดแดงปอดและความดันอุดตัน และวัดปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจด้วยวิธีเทอร์โมไดลูชัน (thermodilution) ในขณะที่ช่องเก็บตัวอย่างช่วยให้สามารถวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดดำผสม (mixed venous oxygen saturation) เพื่อเป็นดัชนีของความสมดุลระหว่างการส่งออกซิเจนและการใช้ออกซิเจน การวัดเหล่านี้ร่วมกันช่วยให้แพทย์สามารถอนุมานภาวะพรีโหลด (preload) ความเพียงพอของปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจ และทิศทางของการทำงานผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิต

Clinical relevance

ข้อมูลจากการเฝ้าติดตามแบบรุกล้ำช่วยในการระบุลักษณะของภาวะหัวใจล้มเหลว และการตีความผลของการแทรกแซงในการดูแลผู้ป่วยหนัก บทความนี้อธิบายว่าเทคนิคเหล่านี้วัดอะไรและหลักฐานเกี่ยวกับการใช้งานได้พัฒนาไปอย่างไร เป็นการให้ข้อมูลอ้างอิงและไม่ใช่คำแนะนำว่าเมื่อใดควรใส่สายสวนหรือจะดำเนินการอย่างไรกับค่าที่อ่านได้

Epidemiology

การใช้สายสวนหลอดเลือดแดงปอดเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากการนำมาใช้ครั้งแรก จากนั้นก็ลดลงอย่างมากในหลายสถานการณ์เมื่อการทดลองไม่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์จากการใช้เป็นประจำ โดยแนวปฏิบัติได้เปลี่ยนไปสู่การประยุกต์ใช้แบบเลือกสรรและทางเลือกที่รุกล้ำน้อยกว่า การใส่สายสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำส่วนกลางยังคงเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยวิกฤต

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่ม (randomized trials) รวมถึง PAC-Man (Harvey et al., 2005) และ ESCAPE (Binanay et al., 2005) และการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ของการทดลองดังกล่าว (Shah et al., 2005) พบว่าการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงปอดเป็นประจำไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ซึ่งทำให้แนวปฏิบัติเปลี่ยนไปสู่การใช้แบบเลือกสรร บทความทบทวน เช่น Vincent and De Backer (2013) ได้นำผลการวิจัยเหล่านี้มาพิจารณาในบริบทที่กว้างขึ้นของการประเมินระบบไหลเวียนโลหิต

History

Swan และ Ganz ได้นำเสนอสายสวนชนิดนำวิถีด้วยการไหลแบบมีบอลลูนที่ปลายในปี 1970 ทำให้สามารถวัดความดันหลอดเลือดแดงปอดและปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจด้วยวิธีเทอร์โมไดลูชันข้างเตียงผู้ป่วยได้ และเปลี่ยนแปลงการเฝ้าติดตามผู้ป่วยวิกฤตไปอย่างสิ้นเชิง ตลอดหลายทศวรรษต่อมา การทดลองแบบสุ่มและการวิเคราะห์อภิมานได้ทดสอบว่าการใช้เป็นประจำช่วยปรับปรุงผลลัพธ์หรือไม่ ผลลัพธ์ส่วนใหญ่ที่ไม่แตกต่างกันนำไปสู่แนวทางที่เลือกสรรมากขึ้นและความสนใจในเทคนิคที่รุกล้ำน้อยกว่า

Debates

ควรใช้สายสวนหลอดเลือดแดงปอดเป็นประจำหรือไม่?

แม้ว่าข้อมูลทางสรีรวิทยาที่ได้จากสายสวนหลอดเลือดแดงปอดจะมีมากมาย แต่การทดลองแบบสุ่มไม่แสดงให้เห็นว่าการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงปอดเป็นประจำช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ทำให้บทบาทของมันจำกัดอยู่เฉพาะผู้ป่วยและสถานการณ์ที่เลือกสรร และคุณค่าของมันยังคงเป็นหัวข้อของการถกเถียงอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• Harold James C. Swan
• William Ganz
• Jean-Louis Vincent

Seminal works

• swan-1970
• harvey-2005-pacman
• shah-2005-meta

Frequently asked questions

สายสวน Swan-Ganz คืออะไร?

เป็นสายสวนหลอดเลือดแดงปอดชนิดนำวิถีด้วยการไหลแบบมีบอลลูนที่ปลาย ซึ่ง Swan และ Ganz ได้นำเสนอในปี 1970 ใช้สำหรับวัดความดันหลอดเลือดแดงปอดและความดันอุดตัน รวมถึงปริมาณเลือดที่ถูกสูบฉีดออกจากหัวใจด้วยวิธีเทอร์โมไดลูชันข้างเตียงผู้ป่วย

เหตุใดการใช้สายสวนหลอดเลือดแดงปอดเป็นประจำจึงลดลง?

การทดลองแบบสุ่มและการวิเคราะห์อภิมานพบว่าการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงปอดเป็นประจำไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต ดังนั้นแนวปฏิบัติจึงเปลี่ยนไปสู่การใช้แบบเลือกสรรและการเฝ้าติดตามที่รุกล้ำน้อยกว่า