GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)

GRADE เป็นระบบที่มีโครงสร้างและโปร่งใสสำหรับการจัดระดับความเชื่อมั่นของชุดข้อมูลหลักฐานและระดับความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะที่ได้จากข้อมูลนั้น แทนที่จะจัดอันดับตามการออกแบบการศึกษาเพียงอย่างเดียว ระบบนี้เริ่มต้นจากการออกแบบ แต่จะปรับระดับความเชื่อมั่นขึ้นหรือลงสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญแต่ละรายการ และแยกความเชื่อมั่นนั้นออกจากความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะที่ทำขึ้น เพื่อให้คำแนะนำและความมั่นใจที่อยู่เบื้องหลังมีความชัดเจน

Definition

GRADE เป็นกรอบการทำงานที่จัดระดับความเชื่อมั่น (คุณภาพ) ของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญแต่ละรายการเป็นสูง ปานกลาง ต่ำ หรือต่ำมาก และแยกจัดระดับความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะเป็นเข้มแข็งหรือมีเงื่อนไข โดยพิจารณาจากความสมดุลของประโยชน์และโทษ ค่านิยม และการใช้ทรัพยากร

Scope

รายการนี้ครอบคลุมการตัดสินใจหลักสองประการของ GRADE ได้แก่ ความเชื่อมั่นของหลักฐานและความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะ ปัจจัยที่ลดหรือเพิ่มความเชื่อมั่น ประเภทความเชื่อมั่นทั้งสี่ และตารางประวัติหลักฐานและตารางสรุปผลการศึกษาที่ใช้ในการนำเสนอข้อมูลเหล่านี้ เป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงระเบียบวิธีเกี่ยวกับกรอบการจัดระดับ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิก

Key concepts

• ความเชื่อมั่น (คุณภาพ) ของหลักฐาน: สูง, ปานกลาง, ต่ำ, ต่ำมาก
• ห้าปัจจัยที่ลดความเชื่อมั่น: ความเสี่ยงของอคติ, ความไม่สอดคล้องกัน, ความไม่ตรงไปตรงมา, ความไม่แม่นยำ, อคติจากการตีพิมพ์
• สามปัจจัยที่สามารถเพิ่มความเชื่อมั่นในหลักฐานเชิงสังเกต: ผลกระทบขนาดใหญ่, การตอบสนองต่อขนาดยา, ปัจจัยรบกวนที่น่าจะทำงานตรงข้ามกับผลกระทบ
• ความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะ: เข้มแข็งเทียบกับมีเงื่อนไข
• การจัดระดับเฉพาะผลลัพธ์ (ไม่ใช่เฉพาะการศึกษา)
• ประวัติหลักฐานและตารางสรุปผลการศึกษา
• การแยกความเชื่อมั่นออกจากความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะ

Mechanisms

GRADE เริ่มต้นแต่ละผลลัพธ์ที่ระดับพื้นฐานที่กำหนดโดยการออกแบบ โดยการทดลองแบบสุ่มจะเริ่มต้นด้วยความเชื่อมั่นสูง การศึกษาเชิงสังเกตจะเริ่มต้นด้วยความเชื่อมั่นต่ำ จากนั้นจะลดระดับลงสำหรับความเสี่ยงของอคติ ความไม่สอดคล้องกันระหว่างการศึกษา ความไม่ตรงไปตรงมา ความไม่แม่นยำ และอคติจากการตีพิมพ์ และสามารถเพิ่มระดับหลักฐานเชิงสังเกตได้สำหรับผลกระทบขนาดใหญ่ ระดับการตอบสนองต่อขนาดยา หรือปัจจัยรบกวนที่น่าจะทำงานตรงข้ามกับผลกระทบที่สังเกตได้ ผลลัพธ์คือการจัดระดับความเชื่อมั่นสำหรับผลลัพธ์ที่สำคัญแต่ละรายการ ซึ่งสรุปไว้ในประวัติหลักฐาน ความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะเป็นการตัดสินใจแยกต่างหากที่ชั่งน้ำหนักความสมดุลของผลกระทบที่พึงประสงค์และไม่พึงประสงค์ ความเชื่อมั่นของหลักฐาน ค่านิยมและความชอบของผู้ป่วย และการใช้ทรัพยากร ความเชื่อมั่นสูงไม่ได้นำไปสู่ข้อเสนอแนะที่เข้มแข็งโดยอัตโนมัติ และความเชื่อมั่นต่ำก็ไม่ได้นำไปสู่ข้อเสนอแนะที่อ่อนแอ

Clinical relevance

คณะกรรมการแนวปฏิบัติและหน่วยงานประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพใช้ GRADE เพื่อสื่อสารด้วยคำศัพท์มาตรฐานว่าผู้อ่านควรมีความมั่นใจในข้อสรุปแต่ละข้อมากน้อยเพียงใด และควรแนะนำการดำเนินการอย่างเข้มแข็งเพียงใด ระบบนี้อธิบายว่าเหตุใดข้อเสนอแนะจึงถูกระบุว่าเป็นเข้มแข็งหรือมีเงื่อนไข และความเชื่อมั่นใดที่สนับสนุนข้อเสนอแนะนั้น กรอบการทำงานนี้อธิบายวิธีการจัดระดับหลักฐานและข้อเสนอแนะ และไม่ใช่แหล่งที่มาของคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Evidence & guidelines

GRADE ได้รับการนำเสนอโดย GRADE Working Group (Atkins et al., 2004) และได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางจาก Guyatt et al. (2008) จากนั้นชุดแนวปฏิบัติ GRADE ของ Journal of Clinical Epidemiology ได้นำไปปฏิบัติจริง รวมถึงการแนะนำและประวัติหลักฐาน (Guyatt et al., 2011) การกำหนดคำถามและการเลือกผลลัพธ์ (Guyatt et al., 2011) และการจัดระดับคุณภาพของหลักฐาน (Balshem et al., 2011) ได้รับการนำไปใช้โดยผู้พัฒนาแนวปฏิบัติและองค์กรทบทวนอย่างเป็นระบบทั่วโลกจำนวนมาก

History

GRADE เกิดขึ้นในช่วงต้นทศวรรษ 2000 จากความไม่พอใจกับระบบการจัดระดับที่ไม่เข้ากันจำนวนมากที่ใช้กันอยู่ในขณะนั้น GRADE Working Group ซึ่งเป็นการร่วมมือระหว่างประเทศ ได้ตีพิมพ์เหตุผลในปี 2004 และแถลงการณ์ฉันทามติที่กำลังเกิดขึ้นในปี 2008 ตั้งแต่ปี 2011 กลุ่มได้ออกชุดแนวปฏิบัติโดยละเอียดใน Journal of Clinical Epidemiology ซึ่งได้กำหนดประวัติหลักฐาน ปัจจัยที่ทำให้ความเชื่อมั่นเพิ่มขึ้นหรือลดลง และตรรกะที่เชื่อมโยงความเชื่อมั่นกับความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะ

Debates

การแยกความเชื่อมั่นออกจากความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะช่วยหรือทำให้ผู้ใช้สับสน?

GRADE จงใจแยกความเชื่อมั่นของหลักฐานออกจากความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะ เนื่องจากหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำยังคงสามารถสนับสนุนข้อเสนอแนะที่เข้มแข็งได้ และในทางกลับกัน บางคนพบว่าสิ่งนี้ช่วยให้ชัดเจนขึ้น แต่บางคนพบว่าความแตกต่างนี้ยากที่จะนำไปใช้อย่างสม่ำเสมอ

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Howard Balshem
• David Atkins

Seminal works

• grade-working-group-2004
• guyatt-2008-grade
• balshem-2011

Frequently asked questions

ระดับความเชื่อมั่นทั้งสี่ของ GRADE หมายถึงอะไร?

สูง ปานกลาง ต่ำ และต่ำมาก อธิบายว่าบุคคลสามารถมั่นใจได้มากน้อยเพียงใดว่าผลกระทบที่ประมาณการไว้นั้นใกล้เคียงกับผลกระทบที่แท้จริงสำหรับผลลัพธ์ที่กำหนด การจัดระดับสะท้อนถึงความเสี่ยงของอคติ ความสอดคล้อง ความตรงไปตรงมา ความแม่นยำ และอคติจากการตีพิมพ์ในชุดข้อมูลหลักฐานทั้งหมด

หลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำสามารถสนับสนุนข้อเสนอแนะที่เข้มแข็งได้หรือไม่?

ได้ ใน GRADE ความเข้มแข็งของข้อเสนอแนะเป็นการตัดสินใจแยกต่างหากที่ชั่งน้ำหนักความสมดุลของประโยชน์และโทษ ค่านิยม และทรัพยากร ดังนั้นข้อเสนอแนะที่เข้มแข็งจึงสามารถอยู่บนพื้นฐานของหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นต่ำได้ และข้อเสนอแนะที่มีเงื่อนไขก็สามารถอยู่บนพื้นฐานของหลักฐานที่มีความเชื่อมั่นสูงได้