ลำดับชั้นของหลักฐานเชิงประจักษ์

ลำดับชั้นของหลักฐานเชิงประจักษ์คือการจัดอันดับการออกแบบการศึกษาตามความสามารถในการสนับสนุนข้อสรุปเกี่ยวกับผลของการแทรกแซง โดยการออกแบบที่อยู่สูงกว่านั้นโดยหลักการแล้วจะมีความเสี่ยงต่ออคติเชิงระบบน้อยกว่า มักแสดงในรูปปิรามิด โดยวางการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมและการสังเคราะห์ผลการศึกษาเหล่านั้นไว้เหนือการศึกษาเชิงสังเกต ซึ่งจัดอันดับสูงกว่าชุดผู้ป่วยและข้อคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญ

Definition

ลำดับชั้นของหลักฐานเชิงประจักษ์คือการจัดประเภทการออกแบบการวิจัยตามลำดับจากที่เสี่ยงต่ออคติน้อยที่สุดสำหรับคำถามเชิงสาเหตุ (การทบทวนอย่างเป็นระบบของการทดลองแบบสุ่ม) ไปจนถึงที่เสี่ยงมากที่สุด (รายงานผู้ป่วยและข้อคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญ) ซึ่งใช้เป็นหลักการเบื้องต้นสำหรับความแข็งแกร่งของหลักฐาน

Scope

บทความนี้อธิบายเหตุผลในการจัดอันดับการออกแบบตามความอ่อนไหวต่ออคติ ปิรามิดแบบคลาสสิกและระดับชั้นต่างๆ รวมถึงการวิพากษ์วิจารณ์สมัยใหม่ที่ปรับเปลี่ยนรูปแบบปิรามิด เป็นข้อมูลอ้างอิงทางระเบียบวิธีเกี่ยวกับอิทธิพลของการออกแบบต่อความน่าเชื่อถือ ไม่ใช่ชุดของกฎสำหรับการเลือกการดูแลรักษา

Key concepts

• ระดับของหลักฐาน
• ปิรามิดหลักฐาน
• การทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่จุดสูงสุดของการออกแบบปฐมภูมิ
• การออกแบบเชิงสังเกต (การศึกษาแบบกลุ่ม, การศึกษาแบบควบคุมกรณี)
• ชุดผู้ป่วยและข้อคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญที่ฐาน
• ความอ่อนไหวต่ออคติเป็นหลักการจัดลำดับ
• ลำดับการออกแบบเป็นหลักการเบื้องต้น ไม่ใช่การรับประกัน

Mechanisms

หลักการจัดลำดับคือความอ่อนไหวต่อข้อผิดพลาดเชิงระบบ: การสุ่มช่วยป้องกันความสับสนโดยการกระจายปัจจัยที่ทราบและไม่ทราบอย่างสม่ำเสมอในกลุ่มต่างๆ ดังนั้นการทดลองแบบสุ่มจึงอยู่เหนือการออกแบบเชิงสังเกตสำหรับคำถามเกี่ยวกับผลการรักษา การสังเคราะห์ (การทบทวนอย่างเป็นระบบและการวิเคราะห์อภิมาน) ของการศึกษาดังกล่าวจะอยู่สูงขึ้นไปอีกเนื่องจากเป็นการรวบรวมและประเมินหลักฐานปฐมภูมิที่มีอยู่ ระดับชั้นที่ต่ำกว่า เช่น ชุดผู้ป่วยและข้อคิดเห็นจากผู้เชี่ยวชาญ ขาดกลุ่มเปรียบเทียบหรือการเก็บรวบรวมข้อมูลอย่างเป็นระบบ ที่สำคัญคือ ลำดับชั้นสะท้อนถึงความเสี่ยงของอคติโดยทั่วไปของการออกแบบ ไม่ใช่การดำเนินการของการศึกษาใดๆ โดยเฉพาะ; การทดลองที่ดำเนินการไม่ดีอาจน่าเชื่อถือน้อยกว่าการศึกษาเชิงสังเกตที่เข้มงวด

Clinical relevance

ลำดับชั้นเป็นหลักการเบื้องต้นสำหรับการอ่านวรรณกรรม: มันบ่งชี้ว่าการออกแบบใดโดยทั่วไปให้หลักฐานที่แข็งแกร่งกว่าสำหรับคำถามเกี่ยวกับประสิทธิผล และช่วยกำหนดว่าเหตุใดคณะกรรมการแนวทางปฏิบัติจึงให้น้ำหนักการศึกษาบางอย่างมากกว่า มันอธิบายว่าความแข็งแกร่งของหลักฐานถูกตัดสินอย่างไร และไม่ได้กำหนดการดำเนินการทางคลินิกใดๆ ด้วยตัวมันเอง

Evidence & guidelines

ลำดับชั้นในยุคแรกถูกจัดทำเป็นทางการใน Users' Guides to the Medical Literature และแผนการจัดระดับที่เกี่ยวข้อง (Guyatt et al., 1995) จากนั้นถูกนำไปรวมในกรอบการทำงานที่เน้นผลลัพธ์มากขึ้น เช่น GRADE (Guyatt et al., 2008) Concato et al. (2000) ได้ท้าทายข้อสมมติฐานที่ว่าการศึกษาเชิงสังเกตมีความน่าเชื่อถือน้อยกว่าโดยธรรมชาติ และ Murad et al. (2016) ได้เสนอรูปแบบปิรามิดที่ปรับปรุงใหม่ซึ่งการทบทวนอย่างเป็นระบบทำหน้าที่เป็นเลนส์ที่ใช้กับระดับชั้นของการออกแบบ แทนที่จะเป็นชั้นบนสุดที่แยกต่างหาก

History

การจัดอันดับการออกแบบตามความน่าเชื่อถือเกิดขึ้นพร้อมกับระบาดวิทยาคลินิกในช่วงทศวรรษ 1970-1980 และได้รับความนิยมผ่านเวชปฏิบัติอิงหลักฐานในช่วงทศวรรษ 1990 รวมถึงระดับหลักฐานของ Canadian Task Force และระดับของ Oxford Centre for Evidence-Based Medicine ภาพปิรามิดที่คุ้นเคยถูกนำมาใช้ในการสอนเพื่อความเข้าใจง่าย ตั้งแต่ประมาณปี 2000 นักวิชาการได้ตั้งคำถามเกี่ยวกับการจัดอันดับที่เข้มงวด และการเคลื่อนไหว GRADE และปิรามิดที่ปรับปรุงใหม่ได้เปลี่ยนการเน้นจากลำดับการออกแบบไปสู่ความแน่นอนของหลักฐานสำหรับผลลัพธ์เฉพาะ

Debates

ลำดับการออกแบบประเมินความด้อยกว่าของการศึกษาเชิงสังเกตสูงเกินไปหรือไม่?

Concato และเพื่อนร่วมงานโต้แย้งว่าการศึกษาเชิงสังเกตที่ออกแบบมาอย่างดีมักให้ค่าประมาณที่คล้ายกับการทดลองแบบสุ่ม ดังนั้นการปฏิบัติต่อการศึกษาเหล่านี้ว่าอ่อนแอกว่าอย่างสิ้นเชิงอาจทำให้เข้าใจผิดได้; ลำดับชั้นเป็นหลักการเบื้องต้น ไม่ใช่คำตัดสินของการศึกษาแต่ละชิ้น

ควรวาดปิรามิดใหม่หรือไม่?

ปิรามิดที่ปรับปรุงใหม่ได้ปรับเปลี่ยนการทบทวนอย่างเป็นระบบให้เป็นเลนส์ที่ใช้กับระดับชั้นของการออกแบบ และทำให้เส้นแบ่งระหว่างระดับที่อยู่ติดกันพร่ามัว ซึ่งสะท้อนให้เห็นว่าการดำเนินการและความแน่นอน ไม่ใช่เพียงการออกแบบเท่านั้น ที่เป็นตัวกำหนดความน่าเชื่อถือ

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• John Concato
• M. Hassan Murad

Seminal works

• sackett-1996
• concato-2000
• murad-2016-pyramid

Frequently asked questions

ตำแหน่งที่สูงขึ้นในลำดับชั้นรับประกันผลลัพธ์ที่น่าเชื่อถือกว่าหรือไม่?

ไม่ ลำดับชั้นจัดอันดับการออกแบบตามความอ่อนไหวต่ออคติโดยทั่วไป แต่การศึกษาที่อยู่ในอันดับสูงก็ยังสามารถดำเนินการได้ไม่ดี ความน่าเชื่อถือขึ้นอยู่กับว่าการศึกษาดำเนินการอย่างไร ซึ่งตัดสินโดยการประเมินความเสี่ยงของอคติ

เหตุใดการทบทวนอย่างเป็นระบบจึงมักถูกจัดไว้ที่ด้านบนสุดของปิรามิด?

เนื่องจากเป็นการรวบรวม ประเมิน และสังเคราะห์การศึกษาปฐมภูมิที่เกี่ยวข้องอย่างเป็นระบบ ปิรามิดที่ปรับปรุงใหม่ถือว่าเป็นการทบทวนอย่างเป็นระบบเป็นเลนส์ที่ใช้กับรูปแบบการศึกษาพื้นฐาน แทนที่จะเป็นระดับชั้นที่แยกต่างหากโดยสิ้นเชิง