การผ่าตัดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

การผ่าตัดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นเป็นการจัดการด้วยการผ่าตัดสำหรับโรคแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นและภาวะแทรกซ้อนของโรคนี้ ในอดีต การผ่าตัดนี้เคยเป็นสาขาที่มีปริมาณงานสูงและเป็นการผ่าตัดแบบเลือกที่เน้นการลดกรด เช่น การตัดเส้นประสาทเวกัสและการตัดกระเพาะอาหาร แต่ปัจจุบันได้ลดลงอย่างมากเนื่องจากมีการแสดงให้เห็นว่าแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ Helicobacter pylori และยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ซึ่งทั้งสองอย่างนี้สามารถรักษาได้ด้วยยา การผ่าตัดในปัจจุบันจึงเน้นการรักษาภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉิน ได้แก่ การทะลุ การตกเลือด และการอุดตัน

Definition

การผ่าตัดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นประกอบด้วยการผ่าตัดที่ทำขึ้นสำหรับโรคแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นและภาวะแทรกซ้อนของโรคนี้ ซึ่งรวมถึงการซ่อมแซมการทะลุ การควบคุมการตกเลือด การรักษาภาวะกระเพาะอาหารอุดตัน และหัตถการลดกรดที่เคยพบได้บ่อยในอดีต เช่น การตัดเส้นประสาทเวกัสร่วมกับการตัดกระเพาะอาหารหรือไม่ก็ตาม

Scope

บทความนี้อธิบายบทบาททางประวัติศาสตร์และร่วมสมัยของการผ่าตัดในโรคแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ภาวะแทรกซ้อนหลักที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้ารับการผ่าตัด หัตถการลดกรดแบบคลาสสิกในยุคก่อน Helicobacter และเทคนิคการซ่อมแซมที่ใช้สำหรับการทะลุ บทความนี้ถือเป็นหัวข้ออ้างอิงภายในศัลยกรรมระบบทางเดินอาหาร และไม่ได้ให้คำแนะนำในการผ่าตัดหรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• เหตุใดการผ่าตัดแบบเลือกสำหรับแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่ไม่ซับซ้อนจึงกลายเป็นเรื่องที่หาได้ยาก?
• ภาวะแทรกซ้อนของแผลใดบ้างที่ยังคงต้องได้รับการผ่าตัด และจัดประเภทอย่างไร?
• การผ่าตัดลดกรดแบบคลาสสิกคืออะไร และมีข้อดีข้อเสียอย่างไร?
• หลักการจัดการแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่ทะลุด้วยการผ่าตัดเป็นอย่างไร?

Key concepts

• โรคแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น
• Helicobacter pylori
• การทะลุ
• การตกเลือดในทางเดินอาหารส่วนบน
• ภาวะกระเพาะอาหารอุดตัน
• การตัดเส้นประสาทเวกัส
• การซ่อมแซมด้วยแผ่นไขมันโอเมนตัม (Graham)
• การตัดกระเพาะอาหารบางส่วน

Mechanisms

แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นเกิดจากความไม่สมดุลระหว่างการป้องกันของเยื่อบุและฤทธิ์กัดกร่อนของกรดและน้ำย่อย ซึ่งมักเกิดขึ้นในภาวะติดเชื้อ Helicobacter pylori หรือการใช้ยา NSAID การรับรู้ถึงสาเหตุจากแบคทีเรีย (Marshall & Warren, 1984) อธิบายได้ว่าทำไมการกำจัดเชื้อและการลดกรดจึงสามารถรักษาแผลที่เคยได้รับการรักษาด้วยการลดการหลั่งกรดด้วยการผ่าตัดได้ การผ่าตัดในอดีตดำเนินการตามสรีรวิทยาเหล่านี้ — การตัดเส้นประสาทเวกัสเพื่อขัดขวางการกระตุ้นกรดจากเส้นประสาทเวกัส และการตัดกระเพาะอาหารเพื่อกำจัดเยื่อบุที่หลั่งกรด — โดยมีผลข้างเคียงคือการเปลี่ยนแปลงการบีบตัวของกระเพาะอาหารและผลกระทบทางโภชนาการ เมื่อแผลกัดกร่อนทะลุผนัง จะเกิดการทะลุ ทำให้สารในกระเพาะอาหารรั่วไหลออกมาและทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ หลักการผ่าตัดเน้นการควบคุมการปนเปื้อนและการปิดหรือปะรอยรั่ว ซึ่งมักใช้แผ่นไขมันโอเมนตัม (Graham) ร่วมกับการรักษาสาเหตุพื้นฐาน (Soreide et al., 2015) การจัดระดับภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นตามมาตรฐานจะใช้กรอบการทำงานของ Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009)

Clinical relevance

การทำความเข้าใจว่าเมื่อใดที่โรคแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นเปลี่ยนจากภาวะที่จัดการด้วยยาไปสู่ภาวะฉุกเฉินทางการผ่าตัดเป็นสิ่งสำคัญสำหรับศัลยกรรมทั่วไปเฉียบพลัน และหัวข้อนี้แสดงให้เห็นว่าการเปลี่ยนแปลงความเข้าใจในโรคสามารถเปลี่ยนแปลงสาขาการผ่าตัดได้อย่างไร บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและอธิบาย ไม่ใช่คู่มือสำหรับการวินิจฉัยหรือการรักษา ซึ่งต้องอาศัยการประเมินทางคลินิกโดยผู้เชี่ยวชาญ

Epidemiology

อุบัติการณ์ของการผ่าตัดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นแบบเลือกได้ลดลงอย่างมากในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาหลังจากการกำจัดเชื้อ H. pylori และการรักษาด้วยยา proton-pump-inhibitor ในขณะที่การนำเสนอผู้ป่วยฉุกเฉินที่มีการทะลุหรือตกเลือดยังคงมีความสำคัญทางคลินิกและมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุและผู้ที่มาพบแพทย์ล่าช้า (Soreide et al., 2015)

History

ตลอดช่วงศตวรรษที่ 20 การผ่าตัดแบบเลือก — การตัดเส้นประสาทเวกัส การทำ pyloroplasty และการตัดกระเพาะอาหารหลายรูปแบบ — เป็นหลักในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และผลงานของ Lester Dragstedt เกี่ยวกับการตัดเส้นประสาทเวกัสได้กำหนดทิศทางของยุคนั้น การแสดงให้เห็นในปี 1984 โดย Marshall และ Warren ว่าแบคทีเรียรูปโค้งอาศัยอยู่ในกระเพาะอาหารในภาวะกระเพาะอาหารอักเสบและแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ซึ่งต่อมาได้รับการยืนยันว่าเป็น Helicobacter pylori ได้พลิกผันกระบวนทัศน์การผ่าตัดที่เน้นกรด และเมื่อรวมกับยาที่ช่วยลดกรดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้การผ่าตัดส่วนใหญ่เหลือเพียงการจัดการภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะการทะลุและการตกเลือด

Debates

การผ่าตัดเปิดเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องเพื่อซ่อมแซมแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่ทะลุ

การซ่อมแซมการทะลุด้วยการผ่าตัดส่องกล้องสามารถลดภาวะแทรกซ้อนของแผลและการปวดในผู้ป่วยที่เลือกสรรแล้วและมีอาการคงที่ได้ แต่ข้อดีของการผ่าตัดส่องกล้องเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดในผู้ป่วยที่ป่วยหนักที่สุดและผลกระทบต่อการรั่วไหลและการเสียชีวิตยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Barry Marshall
• Robin Warren
• Roscoe Graham
• Lester Dragstedt

Seminal works

• marshall-warren-1984
• soreide-2015

Frequently asked questions

เหตุใดการผ่าตัดจึงไม่ค่อยถูกนำมาใช้รักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่ไม่ซับซ้อนในปัจจุบัน?

แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อ Helicobacter pylori หรือการใช้ยา NSAID และสามารถหายได้ด้วยการกำจัดเชื้อและยาที่ช่วยลดกรด ดังนั้นการผ่าตัดลดกรดที่เคยใช้เป็นทางเลือกจึงไม่ค่อยจำเป็นอีกต่อไป

เมื่อใดที่ยังคงจำเป็นต้องผ่าตัดสำหรับโรคแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น?

การผ่าตัดส่วนใหญ่จะสงวนไว้สำหรับภาวะแทรกซ้อน เช่น การทะลุ การตกเลือดที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยการส่องกล้อง และภาวะกระเพาะอาหารอุดตัน