การประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์และการจำกัดการเจริญเติบโตในครรภ์

การประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นการประเมินก่อนคลอดว่าทารกในครรภ์มีการเจริญเติบโตตามที่คาดไว้สำหรับอายุครรภ์หรือไม่ และการจำกัดการเจริญเติบโตในครรภ์ (หรือที่เรียกว่าการจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์) เป็นภาวะที่ทารกในครรภ์ไม่สามารถบรรลุศักยภาพการเจริญเติบโตที่กำหนดทางชีวภาพได้ การแยกแยะทารกในครรภ์ที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาติแต่มีสุขภาพดีออกจากทารกในครรภ์ที่มีการจำกัดการเจริญเติบโตทางพยาธิวิทยาเป็นภารกิจหลักและยากของการแพทย์ทารกในครรภ์

Definition

การจำกัดการเจริญเติบโตในครรภ์คือการที่ทารกในครรภ์ไม่สามารถบรรลุศักยภาพการเจริญเติบโตที่คาดหวังได้ โดยทั่วไปจะดำเนินการผ่านการประมาณน้ำหนักทารกในครรภ์ด้วยอัลตราซาวด์ที่ต่ำกว่าเกณฑ์เปอร์เซ็นไทล์ของประชากรหรือที่ปรับแต่งเอง ร่วมกับหลักฐานจากคลื่นเสียงดอปเปลอร์หรือแนวโน้มการเจริญเติบโตที่บ่งชี้ถึงภาวะรกทำงานไม่เพียงพอ และแตกต่างจากการมีขนาดเล็กเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ ซึ่งหมายถึงขนาดที่ต่ำกว่าเกณฑ์โดยไม่ได้บ่งชี้ถึงพยาธิสภาพ

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงวิธีการวัดขนาดและการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ด้วยการวัดชีวมาตรด้วยอัลตราซาวด์ วิธีการนิยามการจำกัดการเจริญเติบโตและแยกแยะจากการมีขนาดเล็กเมื่อเทียบกับอายุครรภ์ บทบาทของการวัดความเร็วด้วยคลื่นเสียงดอปเปลอร์ในการระบุลักษณะการทำงานผิดปกติของรก และความแตกต่างระหว่างการเกิดภาวะจำกัดการเจริญเติบโตในช่วงต้นและช่วงปลาย บทความนี้เป็นหัวข้ออ้างอิง ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกเกี่ยวกับการกำหนดเวลาการคลอดหรือการจัดการ

Core questions

• จะแยกแยะทารกในครรภ์ที่มีการจำกัดการเจริญเติบโตทางพยาธิวิทยาออกจากทารกในครรภ์ที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาติได้อย่างไร?
• พารามิเตอร์ชีวมาตรและคลื่นเสียงดอปเปลอร์ใดที่ระบุภาวะรกทำงานไม่เพียงพอได้ดีที่สุด?
• การจำกัดการเจริญเติบโตที่เกิดขึ้นในช่วงต้นและช่วงปลายแตกต่างกันอย่างไรในกลไกและแนวทาง?
• มาตรฐานอ้างอิงใด (ตามประชากรเทียบกับที่ปรับแต่งเอง) ที่ควรกำหนดการเจริญเติบโตที่ผิดปกติ?

Key concepts

• การวัดชีวมาตรของทารกในครรภ์ด้วยอัลตราซาวด์และน้ำหนักทารกในครรภ์โดยประมาณ
• ขนาดเล็กเมื่อเทียบกับอายุครรภ์เทียบกับการจำกัดการเจริญเติบโต
• ภาวะรกทำงานไม่เพียงพอ
• คลื่นเสียงดอปเปลอร์หลอดเลือดแดงสะดือ
• คลื่นเสียงดอปเปลอร์หลอดเลือดแดงสมองส่วนกลางและอัตราส่วนสมองต่อรก
• คลื่นเสียงดอปเปลอร์หลอดเลือดดำดักตัสเวโนซัส
• การจำกัดการเจริญเติบโตที่เกิดขึ้นในช่วงต้นเทียบกับช่วงปลาย
• แผนภูมิการเจริญเติบโตที่ปรับแต่งเองเทียบกับแผนภูมิประชากร

Mechanisms

การจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ที่มีความสำคัญทางคลินิกส่วนใหญ่สะท้อนถึงภาวะรกทำงานไม่เพียงพอ: การไหลเวียนของเลือดจากมารดาไปยังทารกไม่เพียงพอจำกัดการส่งออกซิเจนและสารอาหาร กระตุ้นให้ทารกปรับตัว การเพิ่มขึ้นของความต้านทานในหลอดเลือดแดงสะดือ การกระจายตัวของเลือดไปยังสมอง (การลดลงของความต้านทานในหลอดเลือดแดงสมองส่วนกลางแบบ 'สงวนสมอง' และอัตราส่วนสมองต่อรก) และในกรณีที่รุนแรง รูปแบบคลื่นของหลอดเลือดดำดักตัสเวโนซัสที่ผิดปกติสะท้อนถึงความก้าวหน้าของการประนีประนอมของทารก การจำกัดการเจริญเติบโตที่เกิดขึ้นในช่วงต้นมีความเชื่อมโยงอย่างมากกับโรคของรกที่รุนแรง และมักจะได้รับการติดตามด้วยคลื่นเสียงดอปเปลอร์หลอดเลือดดำ ในขณะที่การจำกัดการเจริญเติบโตที่เกิดขึ้นในช่วงปลายมักจะแสดงให้เห็นถึงการทำงานผิดปกติของรกที่ละเอียดอ่อนกว่า (Lees et al., 2013; McCowan et al., 2018)

Clinical relevance

การประเมินการเจริญเติบโตเป็นส่วนหนึ่งของการเฝ้าระวังก่อนคลอดตามปกติ และการรับรู้การจำกัดการเจริญเติบโตเป็นสิ่งสำคัญในการประเมินหลักฐานอัลตราซาวด์ทางสูติกรรม เนื่องจากทารกที่มีการจำกัดการเจริญเติบโตมีความเสี่ยงสูงต่อผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในช่วงปริกำเนิด บทความนี้อธิบายวิธีการประเมินการเจริญเติบโตและวิธีการนิยามการจำกัดการเจริญเติบโต; ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจส่วนบุคคลเกี่ยวกับการเฝ้าระวังหรือการคลอด

Epidemiology

คำนิยามของการจำกัดการเจริญเติบโตแตกต่างกันไป แต่ทารกในครรภ์ที่ต่ำกว่าเกณฑ์การเจริญเติบโตทั่วไปคิดเป็นประมาณไม่กี่เปอร์เซ็นต์ที่ต่ำที่สุดของการกระจายขนาด และการจำกัดการเจริญเติบโตเป็นสาเหตุสำคัญของการตายคลอดและการเจ็บป่วยในช่วงปริกำเนิด มีการพัฒนามาตรฐานอ้างอิงน้ำหนักแรกเกิดและน้ำหนักทารกในครรภ์ทั่วโลกเพื่อสร้างมาตรฐานการระบุในประชากรต่างๆ (Mikolajczyk et al., 2011)

Evidence & guidelines

ฉันทามติ Delphi ได้นิยามการจำกัดการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์โดยการรวมเกณฑ์ชีวมาตรกับเกณฑ์คลื่นเสียงดอปเปลอร์และแนวโน้มการเจริญเติบโตเพื่อประสานคำศัพท์ (Gordijn et al., 2016) และ ISUOG ได้ให้มาตรฐานสำหรับการดำเนินการและการตีความชีวมาตรของทารกในครรภ์ (Salomon et al., 2019) แนวทางปฏิบัติระดับชาติมีความแตกต่างกันในเกณฑ์และแนวทางการเฝ้าระวัง ซึ่ง McCowan et al. (2018) ได้ทบทวนไว้ ในขณะที่กลุ่มศึกษา TRUFFLE ได้ให้ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับการเฝ้าระวังในการจำกัดการเจริญเติบโตที่เกิดขึ้นในช่วงต้น (Lees et al., 2013)

History

การประเมินการเจริญเติบโตก่อนคลอดในยุคแรกอาศัยความสูงของกระดูกหัวหน่าว-ยอดมดลูกและการประมาณทางคลินิกทางอ้อม การแพร่หลายของการวัดชีวมาตรด้วยอัลตราซาวด์แบบเรียลไทม์ตั้งแต่ทศวรรษ 1970 เป็นต้นมา และการวัดความเร็วด้วยคลื่นเสียงดอปเปลอร์ในทศวรรษ 1980-1990 ได้เปลี่ยนแปลงสาขาวิชานี้ และในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาได้มีความพยายามที่จะสร้างมาตรฐานการอ้างอิงการเจริญเติบโตและคำนิยามที่เป็นเอกฉันท์ที่แยกความเล็กตามธรรมชาติออกจากการจำกัดการเจริญเติบโตที่แท้จริง

Debates

แผนภูมิการเจริญเติบโตควรเป็นแบบอิงประชากรหรือแบบปรับแต่งเอง?

แผนภูมิที่ปรับแต่งเองจะปรับขนาดที่คาดหวังตามลักษณะของมารดาเพื่อพยายามแยกความเล็กตามธรรมชาติออกจากการจำกัดทางพยาธิวิทยาได้ดีขึ้น แต่ยังคงมีการโต้แย้งว่าแผนภูมิเหล่านี้มีประสิทธิภาพเหนือกว่าแผนภูมิประชากรมาตรฐานหรือแผนภูมิอ้างอิงระหว่างประเทศในการทำนายผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์หรือไม่

ควรนิยามการจำกัดการเจริญเติบโตอย่างไร?

คำนิยามแตกต่างกันไปในแต่ละแนวทางปฏิบัติในเกณฑ์เปอร์เซ็นไทล์และเกณฑ์คลื่นเสียงดอปเปลอร์ที่กำหนดไว้ ฉันทามติ Delphi พยายามหาจุดร่วม แต่ความไม่เห็นด้วยในการปฏิบัติงานยังคงมีอยู่ระหว่างการวิจัยและการตั้งค่าทางคลินิก

Seminal works

• gordijn-2016
• lees-2013
• salomon-2019

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างขนาดเล็กเมื่อเทียบกับอายุครรภ์และการจำกัดการเจริญเติบโตคืออะไร?

ขนาดเล็กเมื่อเทียบกับอายุครรภ์อธิบายถึงทารกในครรภ์ที่มีขนาดต่ำกว่าเกณฑ์ ซึ่งอาจเป็นเพียงทารกที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาติและมีสุขภาพดี ในขณะที่การจำกัดการเจริญเติบโตหมายถึงการที่ทารกในครรภ์ไม่สามารถบรรลุศักยภาพการเจริญเติบโตได้เนื่องจากปัญหาพื้นฐาน เช่น ภาวะรกทำงานไม่เพียงพอ

ทำไมจึงใช้อัลตราซาวด์ดอปเปลอร์ในการประเมินการเจริญเติบโต?

การวัดความเร็วด้วยคลื่นเสียงดอปเปลอร์ของหลอดเลือดสะดือ หลอดเลือดแดงสมองส่วนกลาง และหลอดเลือดดำดักตัสเวโนซัสสะท้อนถึงความต้านทานของรกและการปรับตัวของการไหลเวียนโลหิตของทารก ซึ่งช่วยแยกแยะทารกที่มีขนาดเล็กแต่มีสุขภาพดีออกจากทารกที่แสดงสัญญาณทางสรีรวิทยาของการประนีประนอม