ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกัน (ITP) และภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดที่เกิดจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่างชนิด (Alloimmunized Platelet Refractoriness)

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกัน (Immune thrombocytopenia - ITP) เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งแอนติบอดีต่อตนเองและกลไกที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันทำให้เกล็ดเลือดมีอายุสั้นลงและบกพร่องในการสร้างเกล็ดเลือด ส่งผลให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบแยกเดี่ยว (isolated thrombocytopenia) ภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดที่เกิดจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่างชนิด (Alloimmunized platelet refractoriness) เป็นปรากฏการณ์ทางภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้อง ซึ่งแอนติบอดี โดยทั่วไปคือแอนติบอดีต่อฮิวแมนลิวโคไซต์แอนติเจน (human leukocyte antigens) จะขัดขวางไม่ให้เกล็ดเลือดที่ได้รับจากการถ่ายเพิ่มจำนวนขึ้น ทั้งสองภาวะนี้เป็นสาเหตุทางภูมิคุ้มกันที่ทำให้เกล็ดเลือดต่ำหรือไม่ทำงาน และทั้งสองภาวะนี้ส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยจากบริบทและการวินิจฉัยแยกโรคในห้องปฏิบัติการ

Definition

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกันเป็นความผิดปกติของภูมิต้านตนเองที่เกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งกำหนดโดยภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบแยกเดี่ยว (จำนวนเกล็ดเลือดต่ำกว่า 100 x 10^9/L) โดยไม่มีสาเหตุอื่น ๆ ซึ่งเกิดจากแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดและความบกพร่องในการสร้างเกล็ดเลือด ส่วนภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่างชนิดคือการที่เกล็ดเลือดที่ได้รับจากการถ่ายเลือดไม่สามารถเพิ่มจำนวนได้ตามที่คาดไว้ เนื่องจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่างชนิด ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นแอนติบอดีต่อ HLA

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำจำกัดความและศัพท์บัญญัติมาตรฐานของ ITP กลไกทางภูมิคุ้มกัน สถานะของการวินิจฉัยแยกโรค และภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่างชนิดที่แตกต่างกันหลังการถ่ายเลือด เป็นหัวข้ออ้างอิงและให้ความรู้ภายในสาขาพยาธิวิทยาโลหิตวิทยา และไม่ได้ให้เกณฑ์การรักษา สูตรยา หรือโปรโตคอลการถ่ายเลือดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• ITP ถูกนิยามและแยกแยะจากสาเหตุอื่น ๆ ของภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบแยกเดี่ยวได้อย่างไร?
• เหตุใด ITP จึงถือเป็นการวินิจฉัยแยกโรคมากกว่าการวินิจฉัยที่ยืนยันได้ด้วยการทดสอบเพียงครั้งเดียว?
• กลไกทางภูมิคุ้มกันใดที่ลดทั้งการรอดชีวิตของเกล็ดเลือดและการสร้างเกล็ดเลือดใน ITP?
• อะไรคือสิ่งที่แยกแยะภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดจากภูมิคุ้มกัน (ที่เกิดจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่างชนิด) ออกจากสาเหตุที่ไม่ใช่ภูมิคุ้มกันของการเพิ่มขึ้นของจำนวนเกล็ดเลือดหลังการถ่ายเลือดที่ไม่ดี?

Key concepts

• การทำลายเกล็ดเลือดที่เกิดจากแอนติบอดีต่อตนเอง
• ความบกพร่องในการสร้างเกล็ดเลือดจากเมกะคาริโอไซต์
• ภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบแยกเดี่ยวเป็นการวินิจฉัยแยกโรค
• ศัพท์บัญญัติ ITP และเกณฑ์จำนวนเกล็ดเลือดที่เป็นมาตรฐาน
• ITP ชนิดปฐมภูมิเทียบกับทุติยภูมิ
• ภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่างชนิด (anti-HLA)
• การเพิ่มขึ้นของจำนวนเกล็ดเลือดที่แก้ไขแล้ว

Mechanisms

ใน ITP แอนติบอดีที่มุ่งเป้าไปที่ไกลโคโปรตีนบนผิวเกล็ดเลือด (เช่น GPIIb/IIIa และ GPIb/IX) จะจับกับเกล็ดเลือดเพื่อกำจัดโดยมาโครฟาจในม้ามและตับ ในขณะที่กลไกเดียวกันและกลไกที่เกี่ยวข้องจะทำให้การสร้างเกล็ดเลือดจากเมกะคาริโอไซต์บกพร่อง ดังนั้นความผิดปกตินี้จึงสะท้อนถึงทั้งการทำลายที่เพิ่มขึ้นและการชดเชยที่ไม่เพียงพอ (Cooper & Ghanima, 2019) เนื่องจากไม่มีการทดสอบใดที่ยืนยัน ITP ได้เพียงอย่างเดียว การวินิจฉัยจึงขึ้นอยู่กับภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบแยกเดี่ยวโดยมีการแยกสาเหตุอื่น ๆ ออกไป ซึ่งได้รับการสนับสนุนโดยคำจำกัดความมาตรฐานของระยะของโรคและเกณฑ์จำนวนเกล็ดเลือด (Rodeghiero et al., 2009; Provan et al., 2019) ในภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่างชนิด แอนติบอดีต่อ HLA (และพบน้อยกว่าคือแอนติเจนจำเพาะของเกล็ดเลือด) จะทำลายเกล็ดเลือดที่ได้รับจากการถ่ายเลือด ทำให้การเพิ่มขึ้นของจำนวนเกล็ดเลือดหลังการถ่ายเลือดไม่ดี การลดจำนวนเม็ดเลือดขาวในผลิตภัณฑ์เลือดชนิดเซลล์จะช่วยลดการเกิดภาวะภูมิคุ้มกันต่อ HLA และภาวะดื้อยาที่เกิดขึ้น (Schiffer et al., 1997)

Clinical relevance

การตระหนักถึง ITP และภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดจากภูมิคุ้มกันมีผลต่อวิธีการสืบสวนและจำแนกภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบแยกเดี่ยวและการตอบสนองต่อการถ่ายเลือดที่ไม่ดี และศัพท์บัญญัติมาตรฐานสนับสนุนการรายงานที่สอดคล้องกันในห้องปฏิบัติการและการศึกษาต่าง ๆ (Rodeghiero et al., 2009; Neunert et al., 2019) บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ความรู้และไม่ได้ให้เกณฑ์การรักษา สูตรยากดภูมิคุ้มกัน หรือคำแนะนำในการถ่ายเลือดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

ITP เกิดขึ้นได้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ โดย ITP ในวัยเด็กมักเป็นแบบเฉียบพลันและหายได้เองหลังการติดเชื้อ ในขณะที่ ITP ในผู้ใหญ่มักมีแนวโน้มเป็นเรื้อรัง ภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดจากแอนติบอดีต่อแอนติเจนต่างชนิดเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับเลือดชนิดเซลล์ซ้ำ ๆ และความถี่ของภาวะนี้ลดลงเนื่องจากการลดจำนวนเม็ดเลือดขาวอย่างแพร่หลาย (Schiffer et al., 1997) อุบัติการณ์ที่แน่นอนแตกต่างกันไปตามประชากร และมีรายละเอียดอยู่ในรายงานฉันทามติและแนวปฏิบัติที่อ้างถึง

History

ความผิดปกติที่รู้จักกันมานานในชื่อภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากสาเหตุไม่ทราบ (idiopathic thrombocytopenic purpura) ได้รับการเปลี่ยนชื่อเป็นภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกัน (immune thrombocytopenia) เมื่อมีการอธิบายกลไกที่เกี่ยวข้องกับแอนติบอดีและการบกพร่องในการสร้างเกล็ดเลือด คณะทำงานระหว่างประเทศได้กำหนดมาตรฐานศัพท์บัญญัติ คำจำกัดความ และเกณฑ์ผลลัพธ์ในปี 2009 และฉันทามติระหว่างประเทศและแนวปฏิบัติของสมาคมต่าง ๆ ที่ตามมาได้ปรับปรุงกรอบการวินิจฉัยให้ดียิ่งขึ้น (Rodeghiero et al., 2009; Provan et al., 2019; Neunert et al., 2019) การรับรู้และการป้องกันภาวะภูมิคุ้มกันต่อ HLA ผ่านการลดจำนวนเม็ดเลือดขาว ซึ่งแสดงให้เห็นในการทดลองแบบสุ่ม ได้กำหนดความเข้าใจสมัยใหม่เกี่ยวกับภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดจากภูมิคุ้มกัน (Schiffer et al., 1997)

Debates

ITP เป็นการวินิจฉัยแยกโรค หรือสามารถยืนยันได้ด้วยการทดสอบ?

การตรวจหาแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดขาดความไวและความจำเพาะที่จะยืนยันหรือแยก ITP ได้อย่างน่าเชื่อถือ ดังนั้นการวินิจฉัยจึงยังคงขึ้นอยู่กับภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบแยกเดี่ยวโดยมีการแยกสาเหตุทุติยภูมิออกไป มากกว่าที่จะขึ้นอยู่กับการทดสอบที่เป็นบวกเพียงครั้งเดียว

Seminal works

• rodeghiero-2009
• provan-2019
• schiffer-1997

Frequently asked questions

เหตุใดภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากภูมิคุ้มกันจึงถูกเรียกว่าเป็นการวินิจฉัยแยกโรค?

ไม่มีการทดสอบใดที่ยืนยัน ITP ได้เพียงอย่างเดียว การตรวจหาแอนติบอดีต่อเกล็ดเลือดไม่น่าเชื่อถือเพียงพอ การวินิจฉัยจะทำเมื่อมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำแบบแยกเดี่ยวและได้แยกสาเหตุอื่น ๆ ออกไปแล้ว ซึ่งได้รับการสนับสนุนโดยคำจำกัดความมาตรฐาน

ภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดคืออะไร?

ภาวะดื้อต่อเกล็ดเลือดคือการที่เกล็ดเลือดที่ได้รับจากการถ่ายเลือดไม่สามารถเพิ่มจำนวนเกล็ดเลือดได้ตามที่คาดไว้ เมื่อเป็นภาวะภูมิคุ้มกัน มักเกิดจากแอนติบอดีต่อ HLA และการลดจำนวนเม็ดเลือดขาวในผลิตภัณฑ์เลือดจะช่วยลดการเกิดภาวะภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนต่างชนิดประเภทนี้