การให้เหตุผลทางคลินิกในภาวะฉุกเฉิน

การให้เหตุผลทางคลินิกในเวชศาสตร์ฉุกเฉินคืองานทางปัญญาที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนจากการนำเสนออาการที่ไม่จำเพาะไปสู่การวินิจฉัยเบื้องต้นและการจัดการผู้ป่วย ซึ่งมักเกิดขึ้นภายใต้ความกดดันด้านเวลา ข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์ และความต้องการที่ขัดแย้งกัน แนวคิดที่มีอิทธิพลอธิบายว่านี่เป็นกิจกรรมแบบสองกระบวนการ (dual-process activity) ที่ผสมผสานการจดจำรูปแบบอย่างรวดเร็วเข้ากับการพิจารณาเชิงวิเคราะห์ที่ช้ากว่า และเป็นกระบวนการที่เสี่ยงต่ออคติทางปัญญาที่เฉพาะเจาะจง

Definition

กระบวนการทางปัญญาที่แพทย์ฉุกเฉินตีความการนำเสนออาการที่ไม่จำเพาะ สร้างและทดสอบสมมติฐานการวินิจฉัย และตัดสินใจเกี่ยวกับความเร่งด่วนและการจัดการผู้ป่วยภายใต้สภาวะความไม่แน่นอนและความกดดันด้านเวลา

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงวิธีการที่แพทย์ฉุกเฉินสร้างและปรับปรุงสมมติฐานการวินิจฉัย, แบบจำลองสองกระบวนการของการคิดแบบหยั่งรู้เทียบกับการคิดเชิงวิเคราะห์, อคติทางปัญญาที่อาจบิดเบือนการตัดสินใจ, และกลยุทธ์การลดอคติที่เสนอเพื่อลดความผิดพลาดในการวินิจฉัย บทความนี้ถือว่าการให้เหตุผลเป็นหัวข้อทางระเบียบวิธี ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติทางคลินิก

Core questions

• แพทย์เปลี่ยนจากการร้องเรียนที่ไม่จำเพาะไปสู่การวินิจฉัยเบื้องต้นได้อย่างไร?
• การจดจำรูปแบบอย่างรวดเร็วมีประโยชน์เมื่อใด และทำให้เข้าใจผิดเมื่อใด?
• อคติทางปัญญาใดที่คุกคามการวินิจฉัยฉุกเฉินมากที่สุด และสามารถลดอคติเหล่านั้นได้หรือไม่?

Key concepts

• การจดจำรูปแบบ
• การให้เหตุผลเชิงวิเคราะห์
• อคติทางปัญญา
• การยึดติดกับความประทับใจแรกเริ่มและการปิดการวินิจฉัยก่อนเวลาอันควร
• กลยุทธ์การบังคับทางปัญญา
• ความผิดพลาดในการวินิจฉัย
• อภิปัญญา

Key theories

ทฤษฎีสองกระบวนการของการให้เหตุผลในการวินิจฉัย

การคิดในการวินิจฉัยถูกอธิบายว่าเป็นการทำงานร่วมกันของระบบที่รวดเร็ว, หยั่งรู้, และอิงตามรูปแบบ กับระบบที่ช้ากว่า, เชิงวิเคราะห์, และอิงตามกฎ; ทั้งความเชี่ยวชาญและข้อผิดพลาดล้วนเกิดจากวิธีการนำระบบเหล่านี้ไปใช้และติดตาม

Mechanisms

ตามแนวคิดนี้ แพทย์ผู้มีประสบการณ์มักจะจดจำรูปแบบที่คุ้นเคยได้เกือบจะทันที (การประมวลผลแบบหยั่งรู้) ในขณะที่การนำเสนออาการที่ไม่คุ้นเคยหรือมีความเสี่ยงสูงจะกระตุ้นการให้เหตุผลเชิงวิเคราะห์อย่างรอบคอบ ข้อผิดพลาดเกิดขึ้นเมื่อมีการใช้การประมวลผลแบบหยั่งรู้กับกรณีที่ไม่เข้ากับรูปแบบอย่างแท้จริง ทำให้เกิดอคติ เช่น การยึดติดกับความประทับใจแรกเริ่ม (anchoring), การปิดการค้นหาการวินิจฉัยก่อนเวลาอันควร (premature closure), หรืออคติจากการมีอยู่ (availability bias) ต่อการวินิจฉัยที่เพิ่งพบเห็น กลยุทธ์การบังคับทางปัญญา (cognitive forcing strategies) คือการตรวจสอบอภิปัญญา (metacognitive checks) ที่ตั้งใจจะขัดขวางโหมดความล้มเหลวเหล่านี้โดยกระตุ้นให้แพทย์พิจารณาทางเลือกอื่น

Clinical relevance

ความผิดพลาดในการวินิจฉัยเป็นสาเหตุที่ได้รับการยอมรับว่าก่อให้เกิดอันตรายในการดูแลผู้ป่วยเฉียบพลัน และกรอบแนวคิดสำหรับการให้เหตุผลทางคลินิกเป็นข้อมูลสำหรับนักการศึกษาในการสอนการวินิจฉัยและวิธีการออกแบบระบบเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย บทความนี้อธิบายวิทยาศาสตร์ทางปัญญาของการวินิจฉัยฉุกเฉินในฐานะหัวข้ออ้างอิง ไม่ได้กำหนดวิธีการวินิจฉัยหรือรักษาผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Evidence & guidelines

วรรณกรรมเกี่ยวกับการให้เหตุผลทางคลินิกในภาวะฉุกเฉินส่วนใหญ่เป็นแนวคิดและการศึกษามากกว่าการทดลอง โดยอาศัยจิตวิทยาการรู้คิดและการศึกษาเชิงสังเกตเกี่ยวกับความผิดพลาดในการวินิจฉัย งานของ Croskerry ได้รับการอ้างอิงอย่างกว้างขวางว่าเป็นสังเคราะห์ของทฤษฎีสองกระบวนการและกลยุทธ์การลดอคติสำหรับการดูแลผู้ป่วยเฉียบพลัน

History

ความสนใจในการให้เหตุผลทางคลินิกเติบโตมาจากงานในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 เกี่ยวกับการแก้ปัญหาทางการแพทย์และการทดสอบสมมติฐาน และได้รับการปรับกรอบใหม่ในช่วงทศวรรษ 2000 ผ่านทฤษฎีสองกระบวนการที่นำเข้าจากจิตวิทยาการรู้คิด งานเขียนของ Croskerry ได้นำแนวคิดเหล่านี้มาประยุกต์ใช้กับแผนกฉุกเฉินโดยเฉพาะ โดยเน้นอคติทางปัญญาและข้อโต้แย้งสำหรับการลดอคติอย่างจงใจ

Debates

การลดอคติทางปัญญาสามารถลดความผิดพลาดในการวินิจฉัยได้อย่างน่าเชื่อถือหรือไม่?

แม้ว่ากลยุทธ์การบังคับทางปัญญาและการตรวจสอบอภิปัญญาจะได้รับการสนับสนุนอย่างกว้างขวาง แต่ขอบเขตที่สิ่งเหล่านี้สามารถลดความผิดพลาดในการวินิจฉัยในการปฏิบัติจริงยังคงเป็นที่ถกเถียงและยากที่จะแสดงให้เห็นเชิงประจักษ์

Key figures

• Pat Croskerry

Seminal works

• croskerry-2002
• croskerry-2003
• croskerry-2009

Frequently asked questions

แบบจำลองสองกระบวนการของการให้เหตุผลทางคลินิกคืออะไร?

อธิบายการวินิจฉัยว่าเป็นการทำงานร่วมกันของระบบที่รวดเร็ว, หยั่งรู้, และจดจำรูปแบบ กับระบบที่ช้ากว่า, เชิงวิเคราะห์, และอิงตามกฎ โดยทั้งความเชี่ยวชาญและข้อผิดพลาดขึ้นอยู่กับวิธีการใช้และติดตามระบบเหล่านี้

กลยุทธ์การบังคับทางปัญญาคืออะไร?

เป็นการกระตุ้นอภิปัญญาอย่างจงใจ เช่น การถามอย่างชัดเจนว่าสิ่งนี้อาจเป็นอะไรได้อีกบ้าง โดยมีจุดประสงค์เพื่อขัดขวางอคติ เช่น การปิดการวินิจฉัยก่อนเวลาอันควรและการยึดติดกับความประทับใจแรกเริ่มในระหว่างการให้เหตุผลในการวินิจฉัย