ความผิดปกติของสัญญาณชีพ

สัญญาณชีพ ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต อัตราการหายใจ อุณหภูมิ ความอิ่มตัวของออกซิเจน และระดับความรู้สึกตัว เป็นการวัดทางสรีรวิทยาตามปกติที่ดำเนินการเมื่อผู้ป่วยแรกรับในแผนกฉุกเฉินหรือหอผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพเหล่านี้เป็นสัญญาณวัตถุประสงค์แรกๆ ที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยอาจมีอาการป่วยรุนแรงหรือกำลังทรุดลง และระบบการให้คะแนนแบบรวมที่สร้างขึ้นจากสัญญาณชีพเหล่านี้มีความสำคัญต่อการที่ทีมแพทย์ฉุกเฉินและทีมหอผู้ป่วยตรวจจับความเสี่ยงก่อนที่จะทราบการวินิจฉัย

Definition

การเบี่ยงเบนของพารามิเตอร์ทางสรีรวิทยาที่วัดเป็นประจำ ได้แก่ อัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต อัตราการหายใจ อุณหภูมิ ความอิ่มตัวของออกซิเจน และระดับความรู้สึกตัว จากช่วงที่คาดไว้ ซึ่งใช้เป็นสัญญาณวัตถุประสงค์ของความรุนแรงของภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลันและความเสี่ยงของการทรุดลงของอาการ

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมพารามิเตอร์สัญญาณชีพแต่ละตัว แนวคิดของการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในฐานะเครื่องบ่งชี้ความเจ็บป่วยเฉียบพลัน และคะแนนเตือนภัยล่วงหน้าแบบถ่วงน้ำหนักรวม (เช่น Modified Early Warning Score และ National Early Warning Score) ที่รวมสัญญาณชีพเหล่านี้เข้าด้วยกันเพื่อบ่งชี้การทรุดลงของอาการ หัวข้อนี้ถือว่าการตีความสัญญาณชีพเป็นหัวข้ออ้างอิงในการประเมินภาวะเฉียบพลัน ไม่ใช่เป็นแนวทางปฏิบัติสำหรับการจัดการผู้ป่วยแต่ละราย

Core questions

• การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพใดที่ทำนายการทรุดลงของอาการหรือการเสียชีวิตได้แม่นยำที่สุด?
• เหตุใดการรวมพารามิเตอร์หลายตัวเข้าเป็นคะแนนรวมจึงมีประสิทธิภาพดีกว่าเกณฑ์เดี่ยวๆ?
• คะแนนเตือนภัยล่วงหน้าสามารถแยกแยะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงได้อย่างน่าเชื่อถือเพียงใดในสถานการณ์ที่แตกต่างกัน?

Key concepts

• อัตราการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต
• อัตราการหายใจเป็นสัญญาณเริ่มต้น
• ความอิ่มตัวของออกซิเจน
• อุณหภูมิ
• ระดับความรู้สึกตัว
• คะแนนเตือนภัยล่วงหน้าแบบถ่วงน้ำหนักรวม
• ระบบติดตามและกระตุ้น

Mechanisms

ความเครียดทางสรีรวิทยาเฉียบพลัน ซึ่งเกิดจากการไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอ (hypoperfusion) ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) การติดเชื้อ หรือการบาดเจ็บอื่นๆ ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบชดเชยและตามมาด้วยการเปลี่ยนแปลงแบบไม่ชดเชย ซึ่งปรากฏเป็นสัญญาณชีพที่ผิดปกติ อัตราการหายใจมักเป็นเครื่องบ่งชี้การทรุดลงของอาการที่เร็วที่สุดและไวที่สุด แต่กลับมีการบันทึกที่ไม่ดีที่สุด เนื่องจากพารามิเตอร์เดี่ยวๆ มีคุณค่าในการทำนายที่จำกัด ระบบถ่วงน้ำหนักรวมจึงกำหนดคะแนนให้กับระดับความผิดปกติในพารามิเตอร์หลายตัวและรวมคะแนนเหล่านั้นเป็นคะแนนเดียว เพื่อให้ผู้ป่วยที่มีสัญญาณผิดปกติเล็กน้อยหลายอย่างถูกบ่งชี้เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติรุนแรงเพียงอย่างเดียว การตรวจสอบความถูกต้องในกลุ่มประชากรแสดงให้เห็นว่าคะแนนรวมดังกล่าวสามารถแยกแยะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจหยุดเต้น การเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนักโดยไม่คาดคิด และการเสียชีวิตได้

Clinical relevance

คะแนนสัญญาณชีพรวมเป็นพื้นฐานของระบบติดตามและกระตุ้น (track-and-trigger) และระบบตอบสนองฉับไว (rapid-response) ของโรงพยาบาลหลายแห่ง และกำหนดวิธีการจัดลำดับความเร่งด่วนของการคัดแยกผู้ป่วย (triage) บทความนี้อธิบายว่าการวัดทางสรีรวิทยาถูกนำมาใช้เพื่อประเมินความเสี่ยงอย่างไรในฐานะหัวข้ออ้างอิง โดยไม่ได้กำหนดเกณฑ์ การดำเนินการยกระดับ หรือการรักษาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

สัญญาณชีพถูกบันทึกสำหรับผู้ป่วยฉุกเฉินเกือบทุกราย และค่าที่ผิดปกติเมื่อแรกรับมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลงในประชากรฉุกเฉินที่หลากหลาย คะแนนเตือนภัยล่วงหน้าที่ได้จากสัญญาณชีพเหล่านี้ได้รับการตรวจสอบความถูกต้องในกลุ่มผู้ป่วยโรงพยาบาลขนาดใหญ่และนำไปใช้อย่างแพร่หลายในโครงการความปลอดภัยของผู้ป่วยระดับประเทศ

Evidence & guidelines

การศึกษาเพื่อตรวจสอบความถูกต้องของ Modified Early Warning Score และ National Early Warning Score เป็นพื้นฐานหลักฐานเชิงประจักษ์สำหรับระบบการให้คะแนนรวม และคำจำกัดความที่เป็นที่ยอมรับร่วมกัน เช่น Sepsis-3 ได้รวมเกณฑ์ที่ได้จากสัญญาณชีพเข้าไว้ในการรับรู้ความผิดปกติของอวัยวะ หลักฐานส่วนใหญ่เป็นการศึกษาเชิงสังเกตการณ์และเน้นที่การแยกแยะและการสอบเทียบ (discrimination and calibration) มากกว่าผลลัพธ์แบบสุ่ม

History

เกณฑ์เตือนภัยแบบพารามิเตอร์เดี่ยวได้ถูกแทนที่ด้วยการให้คะแนนแบบถ่วงน้ำหนักรวมประมาณปี 2000 โดยการตรวจสอบความถูกต้องของ Modified Early Warning Score โดย Subbe และคณะ และแนวทางนี้ได้ถูกกำหนดให้เป็นมาตรฐานในสหราชอาณาจักรในภายหลังในชื่อ National Early Warning Score การเปลี่ยนแปลงนี้สะท้อนให้เห็นถึงการรับรู้ที่เพิ่มขึ้นว่าการรวมกันของการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยหลายอย่างมีข้อมูลการพยากรณ์โรคที่เกณฑ์เดี่ยวๆ ไม่สามารถตรวจจับได้

Debates

คะแนนเตือนภัยล่วงหน้าช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยหรือเพียงแค่ทำนายความเสี่ยงเท่านั้น?

คะแนนรวมสามารถแยกแยะผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงได้อย่างน่าเชื่อถือ แต่การนำไปใช้จะเปลี่ยนแปลงอัตราการเสียชีวิตและผลลัพธ์อื่นๆ หรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับระบบการตอบสนองที่อยู่รอบๆ และยากที่จะแสดงให้เห็นมากกว่าความแม่นยำในการทำนาย

Key figures

• Christian Subbe
• Gary Smith

Seminal works

• subbe-2001
• smith-2013

Frequently asked questions

สัญญาณชีพใดเป็นสัญญาณแรกสุดของการทรุดลงของอาการ?

อัตราการหายใจได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางว่าเป็นหนึ่งในเครื่องบ่งชี้การทรุดลงของอาการเฉียบพลันที่เร็วที่สุดและไวที่สุด แม้ว่าจะเป็นหนึ่งในสัญญาณชีพประจำที่บันทึกได้ไม่น่าเชื่อถือที่สุดก็ตาม

เหตุใดจึงต้องรวมสัญญาณชีพเข้าเป็นคะแนนรวม?

พารามิเตอร์เดี่ยวๆ มีคุณค่าในการทำนายที่จำกัด คะแนนถ่วงน้ำหนักรวมจะรวมระดับความผิดปกติในพารามิเตอร์หลายตัวเข้าด้วยกัน เพื่อครอบคลุมผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงจากการรวมกันของความผิดปกติเล็กน้อยหลายอย่าง แทนที่จะเป็นค่าที่ผิดปกติรุนแรงเพียงอย่างเดียว