การตัดสินใจและการวินิจฉัยทางคลินิก

การตัดสินใจทางคลินิกในการทำกายภาพบำบัดคือกระบวนการให้เหตุผลที่นักบำบัดรวบรวมและตีความข้อมูลจากประวัติและการตรวจร่างกาย สร้างและทดสอบสมมติฐานเกี่ยวกับปัญหาของผู้ป่วย และนำไปสู่การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดที่จำแนกปัญหาในลักษณะที่เกี่ยวข้องกับการรักษา โดยเป็นการผสมผสานการจดจำรูปแบบกับการทดสอบสมมติฐานอย่างรอบคอบ และมีการนำกฎการทำนายทางคลินิกและภาษาของการทำงานและความพิการมาใช้มากขึ้น

Definition

การตัดสินใจทางคลินิกคือกระบวนการให้เหตุผลในการรวบรวมและตีความข้อมูลผู้ป่วยเพื่อสร้างและทดสอบสมมติฐานและนำไปสู่การวินิจฉัย ในการทำกายภาพบำบัด การวินิจฉัยมักจะจำแนกปัญหาการเคลื่อนไหว กิจกรรม และการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยเพื่อเป็นแนวทางในการจัดการ มากกว่าการระบุชื่อโรค

Scope

บทความนี้ครอบคลุมโครงสร้างของการให้เหตุผลทางคลินิกในการทำกายภาพบำบัด ตำแหน่งของการวินิจฉัยที่เน้นการเคลื่อนไหวหรือการทำงานซึ่งแตกต่างจากการระบุพยาธิสภาพทางการแพทย์ การคัดกรองภาวะที่ต้องส่งต่อ และเครื่องมือช่วยในการตัดสินใจ เช่น กฎการทำนายทางคลินิก เป็นหัวข้อทางระเบียบวิธีเกี่ยวกับวิธีการตัดสินใจ และไม่ได้ให้เกณฑ์การวินิจฉัยหรือคำแนะนำการรักษาสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Core questions

• นักกายภาพบำบัดสร้างและทดสอบสมมติฐานเกี่ยวกับปัญหาของผู้ป่วยได้อย่างไร?
• อะไรคือสิ่งที่ทำให้การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดแตกต่างจากการวินิจฉัยทางการแพทย์?
• เมื่อใดที่การตรวจร่างกายบ่งชี้ว่าผู้ป่วยควรได้รับการส่งต่อหรือคัดกรองเพื่อหาพยาธิสภาพร้ายแรง?
• กฎการทำนายทางคลินิกสนับสนุนการตัดสินใจทางคลินิกได้อย่างไร แทนที่จะมาแทนที่?

Key concepts

• การให้เหตุผลแบบอนุมานเชิงสมมติฐาน
• การจดจำรูปแบบ
• การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัด
• การวินิจฉัยแยกโรคและการคัดกรองเพื่อส่งต่อ
• กฎการทำนายทางคลินิก
• ความไว (Sensitivity), ความจำเพาะ (specificity) และอัตราส่วนความน่าจะเป็น (likelihood ratios)
• การจำแนกปัญหาตาม ICF

Key theories

แบบจำลองกลยุทธ์การให้เหตุผลทางคลินิก

การให้เหตุผลทางกายภาพบำบัดถูกอธิบายว่าเป็นการผสมผสานของกลยุทธ์ต่างๆ — การให้เหตุผลเชิงวินิจฉัย (อนุมานเชิงสมมติฐาน) ร่วมกับการให้เหตุผลเชิงบรรยาย การทำงานร่วมกัน และเชิงจริยธรรม — ซึ่งนำมาใช้แบบวิภาษวิธีในขณะที่นักบำบัดเคลื่อนที่ไปมาระหว่างปัญหาทางชีวการแพทย์และประสบการณ์ชีวิตของผู้ป่วย

อัลกอริทึมเชิงสมมติฐานสำหรับนักบำบัด (HOAC II)

อัลกอริทึมที่มีโครงสร้างซึ่งกำหนดการจัดการผู้ป่วยเป็นการระบุปัญหาและสมมติฐานที่ผู้ป่วยระบุอย่างชัดเจน การทดสอบสมมติฐานเหล่านั้น และการประเมินซ้ำ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้การให้เหตุผลทางคลินิกโปร่งใสและตรวจสอบได้

Mechanisms

ในการให้เหตุผลเชิงสมมติฐาน นักบำบัดจะสร้างคำอธิบายที่เป็นไปได้ตั้งแต่เนิ่นๆ จากประวัติ จากนั้นใช้ผลการตรวจร่างกายเพื่อยืนยันหรือหักล้างสมมติฐานเหล่านั้น โดยจำกัดวงให้แคบลงสู่การวินิจฉัยที่จำแนกปัญหาของผู้ป่วยในเชิงการทำงาน นักบำบัดที่มีประสบการณ์ยังอาศัยการจดจำรูปแบบอย่างรวดเร็วที่สร้างขึ้นจากกรณีที่สะสมมา ในขณะที่อัลกอริทึมที่มีโครงสร้าง เช่น HOAC II ทำให้การให้เหตุผลชัดเจนและตรวจสอบได้ กฎการทำนายทางคลินิกเพิ่มชั้นเชิงปริมาณ: การรวมกันของประวัติและผลการตรวจร่างกายที่ได้มาและตรวจสอบทางสถิติ จะประมาณความน่าจะเป็นของภาวะหรือการตอบสนองต่อการแทรกแซง และถูกตีความผ่านมาตรการต่างๆ เช่น ความไว (sensitivity) ความจำเพาะ (specificity) และอัตราส่วนความน่าจะเป็น (likelihood ratios)

Clinical relevance

การตัดสินใจที่ดีเป็นพื้นฐานของการทำกายภาพบำบัดที่ปลอดภัยและเหมาะสม รวมถึงการตระหนักว่าเมื่อใดที่อาการของผู้ป่วยอยู่นอกเหนือขอบเขตของการทำกายภาพบำบัดและสมควรได้รับการส่งต่อ บทความนี้อธิบายว่าการให้เหตุผลนั้นจัดระเบียบและทำให้โปร่งใสได้อย่างไร เป็นการให้ความรู้และไม่ใช่ระเบียบการวินิจฉัยหรือพื้นฐานสำหรับการจัดการผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

กรอบแนวคิดสำหรับการให้เหตุผลทางกายภาพบำบัด เช่น HOAC II (Rothstein และคณะ, 2003) และแบบจำลองกลยุทธ์การให้เหตุผลทางคลินิก (Edwards และคณะ, 2004) ได้รับการอ้างอิงอย่างกว้างขวางในการศึกษาทางวิชาชีพ มีการพัฒนากฎการทำนายทางคลินิกและนำมาใช้กับการตัดสินใจทางกายภาพบำบัด แม้ว่าผู้เขียนจะเน้นย้ำว่าส่วนใหญ่ยังต้องการการตรวจสอบความถูกต้องและการวิเคราะห์ผลกระทบก่อนที่จะนำไปใช้อย่างแพร่หลาย และควรสนับสนุนมากกว่าการแทนที่การตัดสินใจทางคลินิก

History

แบบจำลองการให้เหตุผลทางคลินิกเข้าสู่กายภาพบำบัดจากประเพณีการอนุมานเชิงสมมติฐานของการศึกษาทางการแพทย์ และได้รับการพัฒนาอย่างละเอียดตลอดช่วงทศวรรษ 1990 และ 2000 อัลกอริทึมเชิงสมมติฐานสำหรับนักบำบัด (Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians) ซึ่งได้รับการปรับปรุงเป็น HOAC II ในปี 2003 ได้กำหนดกระบวนการจัดการผู้ป่วยที่โปร่งใสอย่างเป็นทางการ ในขณะที่งานวิจัยเกี่ยวกับกลยุทธ์การให้เหตุผลทางคลินิกได้ขยายขอบเขตเพื่อรวมการให้เหตุผลเชิงบรรยายและการทำงานร่วมกัน การนำ ICF มาใช้ควบคู่กันได้ปรับกรอบการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดให้เน้นที่การทำงานและความพิการ

Debates

นักกายภาพบำบัดควรใช้การวินิจฉัยแบบระบุชื่อหรือไม่ และเป็นประเภทใด?

มีการถกเถียงกันมานานว่าการวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดควรกำหนดพยาธิสภาพของเนื้อเยื่อ การจำแนกการเคลื่อนไหวหรือการทำงาน หรือประเภทที่อิงกับการรักษาหรือไม่ ทางเลือกนี้มีผลต่อการสื่อสาร ขอบเขตการปฏิบัติงาน และวิธีการนำหลักฐานมาใช้

กฎการทำนายทางคลินิกสามารถเป็นแนวทางในการตัดสินใจได้มากน้อยเพียงใด?

กฎการทำนายสามารถเพิ่มความแม่นยำในการประมาณความน่าจะเป็นได้ แต่หลายกฎถูกสร้างขึ้นโดยไม่มีการตรวจสอบความถูกต้องหรือการศึกษาผลกระทบ และการพึ่งพามากเกินไปอาจเสี่ยงต่อการแทนที่การให้เหตุผลที่กว้างขึ้นและเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางซึ่งจำเป็นต่อการตัดสินใจ

Key figures

• Ian Edwards
• Mark Jones
• Jules Rothstein
• Daniel Riddle
• Alan Jette

Seminal works

• rothstein-2003
• edwards-2004
• childs-2006

Frequently asked questions

การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดเหมือนกับการวินิจฉัยทางการแพทย์หรือไม่?

โดยทั่วไปแล้วไม่เหมือนกัน การวินิจฉัยทางการแพทย์จะระบุชื่อโรคหรือพยาธิสภาพ ในขณะที่การวินิจฉัยทางกายภาพบำบัดมักจะจำแนกปัญหาการเคลื่อนไหว กิจกรรม และการมีส่วนร่วมของผู้ป่วยในลักษณะที่เป็นแนวทางในการจัดการทางกายภาพบำบัด

กฎการทำนายทางคลินิกมาแทนที่การตัดสินใจทางคลินิกหรือไม่?

ไม่ กฎเหล่านี้ให้การประมาณความน่าจะเป็นจากการรวมกันของผลการตรวจเพื่อแจ้งการตัดสินใจ แต่ส่วนใหญ่ยังต้องการการตรวจสอบความถูกต้อง และผู้เขียนเน้นย้ำว่าควรสนับสนุนมากกว่าการแทนที่การให้เหตุผลของนักบำบัด