การบาดเจ็บที่ทรวงอกและการระบายลมด้วยเข็ม

การบาดเจ็บที่ทรวงอกรวมถึงการบาดเจ็บที่ผนังทรวงอก ปอด และโครงสร้างภายใน ซึ่งสามารถทำให้การหายใจและการไหลเวียนโลหิตบกพร่องได้อย่างรวดเร็ว ในบรรดาการบาดเจ็บเหล่านี้ ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดัน (tension pneumothorax) เป็นปัญหาที่ต้องได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วน โดยมีอากาศถูกกักเก็บภายใต้แรงดันในช่องทรวงอก ทำให้ปอดแฟบและขัดขวางการทำงานของหัวใจ และการระบายลมด้วยเข็ม (needle decompression) เป็นวิธีการปฏิบัติในสนามเพื่อลดแรงดันดังกล่าว

Definition

การบาดเจ็บที่ทรวงอก (thoracic trauma) คือการบาดเจ็บที่ผนังทรวงอกและอวัยวะภายใน; ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดัน (tension pneumothorax) คือการสะสมของอากาศภายใต้แรงดันในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งส่งผลกระทบต่อการระบายอากาศและการไหลเวียนโลหิตกลับสู่หัวใจ และการระบายลมด้วยเข็ม (needle decompression) คือการระบายอากาศที่ถูกกักเก็บไว้ชั่วคราว

Scope

บทความนี้ครอบคลุมการบาดเจ็บที่ทรวงอกที่คุกคามชีวิตในทันทีที่ผู้ปฏิบัติงานภาคสนามต้องตระหนักถึง โดยเน้นที่สรีรวิทยาของภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดันและเหตุผลสำหรับการระบายลมฉุกเฉิน ควบคู่ไปกับภัยคุกคามที่สำคัญอื่นๆ ต่อทรวงอก เช่น บาดแผลเปิดที่ทรวงอกและภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดจำนวนมาก (significant hemothorax) บทความนี้เป็นภาพรวมอ้างอิงของแนวคิดและหลักฐาน และไม่ได้อธิบายวิธีการทำหัตถการหรือให้คำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• การบาดเจ็บที่ทรวงอกใดบ้างที่คุกคามชีวิตในทันทีและต้องได้รับการตรวจพบในระหว่างการประเมินเบื้องต้น?
• ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดันขัดขวางทั้งการหายใจและการไหลเวียนโลหิตได้อย่างไร?
• เหตุผลสำหรับการระบายลมฉุกเฉินในฐานะมาตรการชั่วคราวก่อนการระบายทรวงอกอย่างถาวรคืออะไร?

Key concepts

• สรีรวิทยาของภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดัน
• บาดแผลเปิดที่ทรวงอก (sucking chest wound)
• ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดจำนวนมาก
• การระบายลมด้วยเข็ม (needle thoracostomy)
• ความหนาของผนังทรวงอกและตำแหน่งการระบายลม
• ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ซ่อนอยู่
• การรับรู้ทางคลินิกภายใต้สภาพภาคสนาม

Mechanisms

ในภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดัน อากาศจะเข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอดแต่ไม่สามารถออกไปได้ ดังนั้นความดันภายในช่องทรวงอกจึงเพิ่มขึ้น ปอดที่ได้รับผลกระทบจะแฟบลง กะบังลมจะถูกดันออกไป และการไหลเวียนโลหิตกลับสู่หัวใจลดลง ทำให้เกิดทั้งภาวะหายใจลำบากและภาวะหัวใจล้มเหลว การระบายลมฉุกเฉินมีจุดมุ่งหมายเพื่อระบายอากาศที่ถูกกักเก็บไว้และเปลี่ยนสรีรวิทยาของภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดันให้กลายเป็นภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดแบบเปิดที่ง่ายกว่า ซึ่งสามารถจัดการได้ด้วยการระบายทรวงอกอย่างถาวร เนื่องจากการบาดเจ็บที่ทรวงอกที่มีสรีรวิทยาของภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดันและปัญหาทางเดินหายใจเป็นส่วนหนึ่งของการเสียชีวิตจากการบาดเจ็บที่อาจป้องกันได้ การรับรู้ตั้งแต่เนิ่นๆ จึงเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินเบื้องต้น และแนวทางปฏิบัติได้กล่าวถึงประเด็นที่เกี่ยวข้อง เช่น ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ซ่อนอยู่ (occult pneumothorax) และอิทธิพลของความหนาของผนังทรวงอกต่อการระบายลม (Eastridge, 2012; Mowery, 2011)

Clinical relevance

การตระหนักถึงการบาดเจ็บที่ทรวงอกที่คุกคามชีวิตในทันทีและการทำความเข้าใจสรีรวิทยาเบื้องหลังการระบายลมช่วยให้ผู้อ่านเข้าใจว่าเหตุใดสิ่งเหล่านี้จึงเป็นขั้นตอนแรกๆ ในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บภาคสนาม บทความนี้เป็นคำอธิบายอ้างอิงและไม่ใช่คู่มือขั้นตอนการปฏิบัติ ข้อบ่งชี้ ตำแหน่ง และเทคนิคสำหรับการระบายลมและการระบายทรวงอกขึ้นอยู่กับการฝึกอบรม อุปกรณ์ และระเบียบปฏิบัติในท้องถิ่น

Epidemiology

การบาดเจ็บที่ทรวงอกเป็นเรื่องปกติในการบาดเจ็บรุนแรงทั้งแบบทื่อและแบบทะลุทะลวง และส่วนหนึ่งรวมถึงภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดันและภาวะทางเดินหายใจถูกอุดกั้น ซึ่งมีส่วนทำให้เกิดการเสียชีวิตที่อาจป้องกันได้ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการดูแลภาคสนามจึงเน้นการรับรู้และการรักษาชั่วคราวอย่างรวดเร็ว (Eastridge, 2012)

History

การรับรู้ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดันและการใช้เข็มและท่อระบายลมเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บมาอย่างยาวนาน งานวิจัยล่าสุดได้ปรับปรุงคำถามที่เกี่ยวข้อง เช่น วิธีการจัดการภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดที่ซ่อนอยู่ซึ่งตรวจพบได้จากการถ่ายภาพเท่านั้น และความหนาของผนังทรวงอกส่งผลต่อความน่าเชื่อถือของการระบายลมด้วยเข็มในตำแหน่งต่างๆ อย่างไร (Mowery, 2011; NAEMT, 2020)

Debates

ตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดและความน่าเชื่อถือของการระบายลมด้วยเข็ม

การศึกษาความหนาของผนังทรวงอกทำให้เกิดความกังวลว่าตำแหน่งการระบายลมด้านหน้ามาตรฐานอาจไม่สามารถเข้าถึงช่องเยื่อหุ้มปอดในผู้ป่วยบางรายได้ ซึ่งกระตุ้นให้เกิดการอภิปรายเกี่ยวกับจุดอ้างอิงและอุปกรณ์ทางเลือก แนวทางที่ดีที่สุดในสนามยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Seminal works

• mowery-2011
• eastridge-2012

Frequently asked questions

ทำไมภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดันจึงอันตรายมาก?

อากาศที่ถูกกักเก็บภายใต้แรงดันที่เพิ่มขึ้นจะทำให้ปอดแฟบและกดทับหัวใจและหลอดเลือดใหญ่ ดังนั้นจึงขัดขวางทั้งการหายใจและการไหลเวียนโลหิตกลับสู่หัวใจ และอาจทำให้สภาพแย่ลงอย่างรวดเร็วหากไม่ได้รับการแก้ไข

การระบายลมด้วยเข็มทำอะไรได้บ้าง?

เป็นการรักษาชั่วคราวที่ช่วยระบายอากาศที่ถูกกักเก็บภายใต้แรงดันในทรวงอก บรรเทาสรีรวิทยาของภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดมีแรงดัน เพื่อให้ผู้ป่วยมีอาการคงที่จนกว่าจะได้รับการระบายทรวงอกอย่างถาวร