การบาดเจ็บทรวงอก

การบาดเจ็บทรวงอกคือการบาดเจ็บที่ผนังทรวงอกและอวัยวะที่ผนังทรวงอกป้องกันไว้ ซึ่งรวมถึงปอด หัวใจ หลอดเลือดใหญ่ ทางเดินหายใจ และหลอดอาหาร เนื่องจากทรวงอกเป็นที่อยู่ของอวัยวะที่จำเป็นต่อการหายใจและการไหลเวียนโลหิต แม้แต่การบาดเจ็บที่ดูเหมือนจะจำกัดเฉพาะที่ก็สามารถทำให้เกิดภาวะทางสรีรวิทยาที่คุกคามชีวิตได้ทันที และภัยคุกคามที่เร่งด่วนที่สุดหลายอย่างสามารถแก้ไขได้ด้วยการแทรกแซงข้างเตียงที่ค่อนข้างง่าย

Definition

การบาดเจ็บทรวงอกคือการบาดเจ็บที่โครงสร้างทรวงอกและอวัยวะภายในทรวงอกจากกลไกการบาดเจ็บแบบทื่อหรือแบบทะลุทะลวง ซึ่งครอบคลุมภาวะที่ทำให้การระบายอากาศ การให้ออกซิเจน หรือการไหลเวียนโลหิตบกพร่อง และมีตั้งแต่กระดูกซี่โครงหักไปจนถึงการบาดเจ็บที่ปอด หัวใจ และหลอดเลือดใหญ่

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงการบาดเจ็บทรวงอกทั้งแบบทื่อและแบบทะลุทะลวง ภาวะที่คุกคามชีวิตทันทีที่ตรวจพบระหว่างการประเมินเบื้องต้น (เช่น ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดความดันสูง (tension pneumothorax), ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดเปิด (open pneumothorax), ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดปริมาณมาก (massive hemothorax) และภาวะหัวใจถูกบีบรัด (cardiac tamponade)) และหลักการที่ว่าการบาดเจ็บทรวงอกส่วนใหญ่ได้รับการจัดการด้วยการดูแลทางเดินหายใจ การให้ออกซิเจน และการใส่ท่อระบายทรวงอก (tube thoracostomy) แทนที่จะเป็นการผ่าตัดเปิดทรวงอก (thoracotomy) บทความนี้เป็นภาพรวมอ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำขั้นตอนหรือการจัดการเฉพาะบุคคล

Core questions

• การบาดเจ็บทรวงอกใดบ้างที่คุกคามชีวิตทันทีและตรวจพบได้ระหว่างการประเมินเบื้องต้น?
• เหตุใดการบาดเจ็บทรวงอกส่วนใหญ่จึงสามารถจัดการได้โดยไม่ต้องผ่าตัดเปิดทรวงอก?
• กระดูกซี่โครงหักและภาวะอกรวนทำให้การระบายอากาศบกพร่องได้อย่างไร และเหตุใดการควบคุมความเจ็บปวดจึงมีความสำคัญ?
• กลไกการบาดเจ็บแบบทื่อและแบบทะลุทะลวงแตกต่างกันอย่างไรในการบาดเจ็บที่เกิดขึ้น?

Key concepts

• ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดความดันสูง
• ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดเปิด (มีเสียงดูด)
• ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดปริมาณมาก
• ภาวะหัวใจถูกบีบรัด
• กระดูกซี่โครงหักและภาวะอกรวน
• การฟกช้ำของปอด
• การใส่ท่อระบายทรวงอก (ท่อระบายหน้าอก)
• การบาดเจ็บหลอดเลือดแดงใหญ่จากการบาดเจ็บ

Mechanisms

แรงทื่อทำให้กระดูกซี่โครงหักและเกิดการฟกช้ำที่ปอดที่อยู่ข้างใต้ และการชะลอตัวอย่างกะทันหันสามารถทำลายหัวใจและทำให้หลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาดที่จุดยึดได้ การหักของกระดูกซี่โครงหลายซี่ที่อยู่ติดกันสามารถสร้างส่วนที่เคลื่อนไหวผิดปกติ (flail segment) ซึ่งเคลื่อนไหวสวนทางกับการหายใจและทำให้การระบายอากาศบกพร่อง ซึ่งซับซ้อนขึ้นด้วยความเจ็บปวดที่จำกัดการหายใจ กลไกการบาดเจ็บแบบทะลุทะลวงสร้างทางเดินที่อาจทำให้ปอด หัวใจ หรือหลอดเลือดใหญ่ฉีกขาด การบาดเจ็บหลายอย่างเป็นอันตรายถึงชีวิตทันทีผ่านภาวะทางสรีรวิทยาที่เฉพาะเจาะจง: ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดความดันสูงจะกดปอดและช่องอกส่วนกลางอย่างต่อเนื่องและขัดขวางการไหลเวียนเลือดกลับสู่หัวใจ ภาวะเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอดปริมาณมากทำให้ทั้งเลือดออกและการกดทับปอด และเลือดในถุงหุ้มหัวใจภายใต้ความดันทำให้เกิดภาวะหัวใจถูกบีบรัดที่จำกัดการเติมเลือดของหัวใจ การบาดเจ็บเหล่านี้หลายอย่างสามารถบรรเทาได้ด้วยการลดความดัน การระบายออก หรือการแทรกแซงที่เยื่อหุ้มหัวใจ ดังนั้นการบาดเจ็บทรวงอกส่วนน้อยเท่านั้นที่ต้องได้รับการผ่าตัดเปิดทรวงอก

Clinical relevance

การบาดเจ็บทรวงอกเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากการบาดเจ็บ และการรับรู้ภาวะที่คุกคามชีวิตทันทีเป็นส่วนสำคัญของการประเมินเบื้องต้นที่สอนในการดูแลผู้บาดเจ็บ บทความนี้อธิบายการบาดเจ็บเหล่านี้เพื่อการอ้างอิงและทำความเข้าใจ ไม่ใช่คู่มือขั้นตอน และการตัดสินใจเกี่ยวกับการระบาย การผ่าตัด และการระงับปวดขึ้นอยู่กับการตัดสินใจทางคลินิกและระเบียบปฏิบัติของสถาบัน

Epidemiology

การบาดเจ็บทรวงอกเป็นเรื่องปกติในการบาดเจ็บรุนแรงแบบทื่อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งจากการจราจรทางถนนและการหกล้ม และมักพบในการบาดเจ็บแบบทะลุทะลวง กระดูกซี่โครงหักและการฟกช้ำของปอดเป็นรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด การบาดเจ็บทรวงอกมีส่วนสำคัญต่ออัตราการเสียชีวิตจากการบาดเจ็บ และภาระของกระดูกซี่โครงหักมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลงโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ

History

การจัดลำดับความสำคัญอย่างเป็นระบบของภาวะทรวงอกที่คุกคามชีวิตทันทีในการประเมินเบื้องต้น และการรับรู้ว่ามาตรการง่ายๆ เช่น การใส่ท่อระบายทรวงอกสามารถแก้ไขการบาดเจ็บทรวงอกส่วนใหญ่ได้ กลายเป็นที่ยอมรับในการดูแลผู้บาดเจ็บมาตรฐานในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 โดยการผ่าตัดเปิดทรวงอกถูกสงวนไว้สำหรับผู้ป่วยส่วนน้อยที่กำหนดไว้ ความสนใจในการระงับปวดหลายรูปแบบสำหรับการหักของกระดูกซี่โครงเพิ่มขึ้นเมื่อมีการรับรู้ถึงผลกระทบต่อการระบายอากาศและผลลัพธ์

Debates

ควรจัดการความเจ็บปวดจากการหักของกระดูกซี่โครงอย่างไร?

เนื่องจากความเจ็บปวดจำกัดการระบายอากาศและทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางปอด จึงเน้นกลยุทธ์การระงับปวดหลายรูปแบบและเฉพาะส่วน แต่ประสิทธิภาพเชิงเปรียบเทียบของแนวทางเฉพาะยังคงอยู่ระหว่างการประเมิน

Seminal works

• galvagno-2016
• norton-2013

Frequently asked questions

การบาดเจ็บทรวงอกส่วนใหญ่ต้องได้รับการผ่าตัดแบบเปิดหรือไม่?

ไม่ การบาดเจ็บส่วนใหญ่ได้รับการจัดการด้วยการดูแลทางเดินหายใจ การให้ออกซิเจน และการใส่ท่อระบายหน้าอก (tube thoracostomy) มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่ต้องได้รับการผ่าตัดเปิดทรวงอก

เหตุใดภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดชนิดความดันสูงจึงเป็นภาวะฉุกเฉิน?

อากาศที่ถูกกักไว้ภายใต้ความดันจะกดปอดและช่องอกส่วนกลางอย่างต่อเนื่องและขัดขวางการไหลเวียนเลือดกลับสู่หัวใจ ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรวดเร็วหากไม่ได้รับการลดความดัน