การผ่าตัดคลอด: ข้อบ่งชี้และเทคนิค

การผ่าตัดคลอดคือการทำคลอดทารกผ่านการกรีดผนังหน้าท้องและมดลูก แทนที่จะคลอดทางช่องคลอด การผ่าตัดนี้จะทำเมื่อการคลอดทางช่องคลอดไม่ปลอดภัยหรือไม่สามารถทำได้สำหรับมารดาหรือทารก และเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่ทำบ่อยที่สุดทั่วโลก บทความนี้สรุปข้อบ่งชี้หลักสำหรับการผ่าตัดและองค์ประกอบที่เป็นที่ยอมรับของเทคนิคการผ่าตัดเพื่อเป็นหัวข้ออ้างอิง

Definition

การผ่าตัดคลอด (cesarean section) คือการทำคลอดทารกผ่านการผ่าตัดกรีดหน้าท้องของมารดา (laparotomy) และมดลูก (hysterotomy)

Scope

บทความนี้ครอบคลุมประเภทของข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดคลอด ขั้นตอนการผ่าตัดมาตรฐาน (การเปิดหน้าท้อง, การกรีดมดลูก, การทำคลอด, และการปิดแผล) รูปแบบทางเทคนิคหลักที่ศึกษาในการทดลองแบบสุ่ม และข้อควรพิจารณาสำหรับมารดาและทารกแรกเกิดที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด บทความนี้มีลักษณะเป็นการบรรยายและให้ความรู้ และไม่ได้ให้คำแนะนำในการผ่าตัด, การให้ยา, หรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล

Core questions

• สถานการณ์ทางคลินิกใดที่บ่งชี้ถึงการผ่าตัดคลอดแทนการคลอดทางช่องคลอด?
• ขั้นตอนการผ่าตัดมาตรฐานของการผ่าตัดมีอะไรบ้าง และขั้นตอนใดบ้างที่แตกต่างกันไปตามเทคนิค?
• เทคนิคทางเลือก (เช่น วิธีการเปิดหน้าท้องหรือการปิดมดลูก) เปรียบเทียบกันอย่างไรในหลักฐานการทดลอง?
• การผ่าตัดคลอดและอัตราการผ่าตัดคลอดมีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ของมารดาและทารกในครรภ์อย่างไร?

Key concepts

• ข้อบ่งชี้สำหรับมารดาและทารกในครรภ์
• การกรีดมดลูกแบบตามขวางส่วนล่างเทียบกับการกรีดแบบคลาสสิก
• เทคนิคการเปิดหน้าท้อง (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Misgav-Ladach)
• การปิดมดลูกแบบชั้นเดียวเทียบกับสองชั้น
• การผ่าตัดคลอดแบบเลือก (วางแผนไว้) เทียบกับแบบฉุกเฉิน
• ช่วงเวลาตัดสินใจถึงการทำคลอด
• ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ในอนาคต

Mechanisms

การผ่าตัดคลอดทำคลอดโดยการผ่าเปิดหน้าท้องและมดลูก แทนที่จะอาศัยการขยายตัวของปากมดลูกและการขับออกผ่านช่องคลอด หลังจากการผ่าเปิดหน้าท้อง จะมีการกรีดมดลูก (hysterotomy) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการกรีดตามขวางในส่วนล่างของมดลูก (low transverse incision) จากนั้นจะนำทารกและรกออกมา และปิดมดลูกและผนังหน้าท้องเป็นชั้นๆ การเลือกเทคนิคในแต่ละขั้นตอน เช่น วิธีการเปิดหน้าท้อง และการปิดมดลูกเป็นชั้นเดียวหรือสองชั้น ได้รับการเปรียบเทียบในการทดลองแบบสุ่ม; การทดลอง CORONIS ใช้การออกแบบแบบแฟกทอเรียลเพื่อประเมินองค์ประกอบหลายอย่างพร้อมกัน และการทบทวนของ Cochrane ได้สังเคราะห์เทคนิคการกรีดและการปิดแผล

Clinical relevance

การผ่าตัดคลอดช่วยป้องกันอันตรายต่อมารดาและทารกในครรภ์เมื่อการคลอดทางช่องคลอดเป็นอันตราย แต่เป็นการผ่าตัดช่องท้องที่สำคัญซึ่งมีความเสี่ยงและผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป บทความนี้อธิบายข้อบ่งชี้และเทคนิคตามที่บันทึกไว้ในการทดลอง, การทบทวน, และตำราอ้างอิง; การตัดสินใจว่าจะทำการผ่าตัดอย่างไรและเมื่อใดนั้นอยู่ภายใต้แนวทางปฏิบัติทางคลินิกและการประเมินรายบุคคล ซึ่งเอกสารอ้างอิงนี้ไม่ได้มาแทนที่

Epidemiology

การผ่าตัดคลอดเป็นหนึ่งในขั้นตอนการผ่าตัดใหญ่ที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลก และความถี่ของการผ่าตัดนี้เพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา อัตราการผ่าตัดคลอดแตกต่างกันอย่างมากระหว่างและภายในประเทศต่างๆ และการศึกษาขนาดใหญ่หลายประเทศได้ตรวจสอบความสัมพันธ์ระหว่างอัตราการผ่าตัดคลอดกับผลลัพธ์ของมารดาและทารกแรกเกิด ซึ่งก่อให้เกิดความกังวลทั้งในเรื่องความต้องการที่ไม่ได้รับการตอบสนองและการใช้ที่มากเกินไป

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่มและการทบทวนอย่างเป็นระบบให้ข้อมูลเกี่ยวกับคำถามทางเทคนิคหลายประการ — ตัวอย่างเช่น การทดลองแบบแฟกทอเรียล CORONIS เปรียบเทียบการเปิดหน้าท้องแบบทื่อกับการเปิดแบบคม การปิดมดลูกแบบชั้นเดียวกับสองชั้น และองค์ประกอบอื่นๆ ในขณะที่การทบทวนของ Cochrane สังเคราะห์เทคนิคการกรีดและการปิดมดลูก ข้อบ่งชี้และการดำเนินการผ่าตัดโดยรวมได้รับการกล่าวถึงในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกของประเทศและวิชาชีพ รวมถึงตำราสูติศาสตร์มาตรฐาน

History

การผ่าตัดคลอดมีประวัติย้อนหลังไปถึงสมัยโบราณ แต่กลายเป็นการผ่าตัดที่มารดาสามารถรอดชีวิตได้ก็ต่อเมื่อปลายศตวรรษที่สิบเก้าและศตวรรษที่ยี่สิบได้นำเสนอหลักการปลอดเชื้อ, การระงับความรู้สึก, การกรีดมดลูกตามขวางส่วนล่าง, ยาปฏิชีวนะ, และการให้เลือด การเปลี่ยนจากการกรีดแบบคลาสสิก (แนวตั้ง) ไปเป็นการกรีดตามขวางส่วนล่างเป็นจุดสำคัญในการลดภาวะแทรกซ้อนและทำให้สามารถพิจารณาการคลอดทางช่องคลอดในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปได้

Debates

อัตราการผ่าตัดคลอดที่เหมาะสมที่สุด

มีการถกเถียงกันอย่างต่อเนื่องว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในประชากรใดที่สมดุลระหว่างความปลอดภัยกับการใช้ที่มากเกินไปได้ดีที่สุด เนื่องจากทั้งการผ่าตัดคลอดที่น้อยเกินไปและมากเกินไปล้วนสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่แย่ลง; ข้อมูลการสำรวจจากหลายประเทศถูกนำมาใช้เพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์นี้

การปิดมดลูกแบบชั้นเดียวเทียบกับสองชั้น

การทดลองและการทบทวนได้เปรียบเทียบเทคนิคการปิดแผล โดยให้ความสนใจกับผลลัพธ์ระยะสั้นและความสมบูรณ์ของแผลเป็นที่มดลูกในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป; ความสมดุลของหลักฐานได้รับการสรุปในการทดลองแบบสุ่มและการทบทวนอย่างเป็นระบบ

Seminal works

• coronis-2013
• dodd-2014

Frequently asked questions

เหตุผลหลักในการผ่าตัดคลอดคืออะไร?

ประเภทของข้อบ่งชี้ที่พบบ่อย ได้แก่ การเจ็บครรภ์ที่ไม่คืบหน้า, ภาวะทารกในครรภ์ที่ไม่น่าไว้วางใจ, ท่าของทารกในครรภ์ที่ผิดปกติ (เช่น ท่าก้น), ปัญหาเกี่ยวกับรก, และการผ่าตัดมดลูกครั้งก่อนบางประเภท — และอื่นๆ ข้อบ่งชี้เฉพาะเป็นการตัดสินใจทางคลินิกภายใต้แนวทางปฏิบัติ

ความแตกต่างระหว่างการกรีดคลอดแบบตามขวางส่วนล่างกับการกรีดคลอดแบบคลาสสิกคืออะไร?

การกรีดตามขวางส่วนล่างเป็นการกรีดแนวนอนในส่วนล่างของมดลูกที่บางกว่าและเป็นประเภทที่พบบ่อยที่สุด; การกรีดแบบคลาสสิกเป็นการกรีดแนวตั้งในส่วนบนของมดลูก ซึ่งใช้ในสถานการณ์เฉพาะและเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการแตกของแผลเป็นในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป