การผ่าตัดคลอดหลังการเสียชีวิต (Perimortem Cesarean Delivery)

การผ่าตัดคลอดหลังการเสียชีวิต—ซึ่งปัจจุบันมักเรียกว่าการผ่าตัดมดลูกเพื่อการช่วยชีวิต (resuscitative hysterotomy)—คือการทำคลอดทารกด้วยการผ่าตัดคลอดในระหว่างการช่วยชีวิตด้วยการนวดหัวใจและผายปอด (cardiopulmonary resuscitation) ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น จุดประสงค์หลักคือเพื่อเพิ่มโอกาสในการช่วยชีวิตมารดาโดยการลดการกดทับหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาและหลอดเลือดดำใหญ่เวนาคาวา (aortocaval compression) โดยมีประโยชน์ต่อทารกเป็นเป้าหมายรอง บทความนี้สรุปเหตุผล แนวคิดเรื่องระยะเวลา และตำแหน่งของหัตถการนี้ในฐานะหัวข้ออ้างอิง

Definition

การผ่าตัดคลอดหลังการเสียชีวิต (resuscitative hysterotomy) คือการทำคลอดทารกด้วยการผ่าตัดคลอดที่ดำเนินการในระหว่างการช่วยชีวิตด้วยการนวดหัวใจและผายปอดของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อช่วยในการช่วยชีวิตมารดา

Scope

บทความนี้อธิบายเหตุผลทางสรีรวิทยาสำหรับการทำคลอดทารกในระหว่างที่มารดามีภาวะหัวใจหยุดเต้น การเน้นแนวคิดเกี่ยวกับการตัดสินใจแต่เนิ่นๆ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการช่วยชีวิต และวิธีการวางตำแหน่งของหัตถการนี้ในแนวทางการดูแลทางสูติกรรมและการช่วยชีวิต บทความนี้มีลักษณะเป็นการบรรยายและให้ความรู้ ไม่ได้ให้คำแนะนำขั้นตอนการปฏิบัติ ปริมาณยาเป้าหมายเวลาที่จะนำไปใช้กับแต่ละบุคคล หรือคำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคลใดๆ

Core questions

• เหตุใดการทำคลอดทารกจึงสามารถช่วยชีวิตหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นได้?
• หัตถการนี้ถูกรวมเข้ากับกระบวนการช่วยชีวิตในเชิงแนวคิดอย่างไร?
• หลักฐานอ้างอิงคืออะไร และเหตุใดจึงอาศัยรายงานผู้ป่วยและความเห็นของผู้เชี่ยวชาญเป็นส่วนใหญ่?
• แนวทางปฏิบัติทางสูติกรรมและการช่วยชีวิตกำหนดกรอบของหัตถการนี้อย่างไร?

Key concepts

• การผ่าตัดมดลูกเพื่อการช่วยชีวิต (Resuscitative hysterotomy)
• การกดทับหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาและหลอดเลือดดำใหญ่เวนาคาวาโดยมดลูกที่ตั้งครรภ์ (Aortocaval compression by the gravid uterus)
• ภาวะหัวใจหยุดเต้นในมารดา (Maternal cardiac arrest)
• การลดการกดทับหลอดเลือดดำใหญ่เวนาคาวาเพื่อปรับปรุงการไหลกลับของเลือดดำ (Relief of caval compression to improve venous return)
• การตัดสินใจตั้งแต่เนิ่นๆ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการช่วยชีวิต (Early decision as part of resuscitation)
• ประโยชน์ต่อมารดาเป็นเป้าหมายหลัก (Maternal benefit as the primary aim)
• ข้อควรพิจารณาเกี่ยวกับอายุครรภ์ (Gestational-age considerations)

Mechanisms

ในการตั้งครรภ์ระยะท้าย มดลูกที่ตั้งครรภ์สามารถกดทับหลอดเลือดดำใหญ่เวนาคาวาและหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาได้เมื่อหญิงตั้งครรภ์นอนหงาย ซึ่งจะลดการไหลกลับของเลือดดำและประสิทธิภาพของการกดหน้าอกในระหว่างที่หัวใจหยุดเต้น การทำให้มดลูกว่างเปล่าด้วยการผ่าตัดคลอดจะช่วยลดการกดทับหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาและหลอดเลือดดำใหญ่เวนาคาวา ซึ่งสามารถปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตของมารดาและเพิ่มโอกาสที่การช่วยชีวิตจะประสบความสำเร็จ การรอดชีวิตของทารกถือเป็นประโยชน์รอง เนื่องจากสรีรวิทยาเช่นนี้ แนวทางปฏิบัติจึงกำหนดให้การตัดสินใจทำคลอดเป็นส่วนหนึ่งของการช่วยชีวิตเอง ไม่ใช่ขั้นตอนทางสูติกรรมที่แยกต่างหาก โดยเน้นการพิจารณาตั้งแต่เนิ่นๆ เมื่อภาวะหัวใจหยุดเต้นไม่ตอบสนองต่อมาตรการมาตรฐานอย่างรวดเร็ว

Clinical relevance

การผ่าตัดคลอดหลังการเสียชีวิตเป็นหัตถการที่หาได้ยาก มีความเสี่ยงสูง และมีเหตุผลหลักคือการช่วยชีวิตมารดา บทความนี้เสนอแนวคิด เหตุผลทางสรีรวิทยา และกรอบแนวคิดที่กำหนดโดยแนวทางปฏิบัติและตำราอ้างอิง การตัดสินใจจริง ระยะเวลา และการดำเนินการอยู่ภายใต้แนวทางการช่วยชีวิตและสูติกรรม และดุลยพินิจทางคลินิกของแต่ละบุคคล ซึ่งเอกสารอ้างอิงนี้ไม่ได้ให้ไว้ ไม่ควรนำเป้าหมายเวลาใดๆ ที่ระบุไว้ในที่นี้ไปใช้กับกรณีเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ภาวะหัวใจหยุดเต้นในมารดาเป็นภาวะที่ไม่พบบ่อย และการผ่าตัดคลอดหลังการเสียชีวิตก็หาได้ยากเช่นกัน ดังนั้นวรรณกรรมเชิงพรรณนาส่วนใหญ่จึงประกอบด้วยรายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วยมากกว่าการทดลอง มีการทบทวนประสบการณ์ที่รายงานเพื่อระบุลักษณะผลลัพธ์ของมารดาและทารกแรกเกิด และเพื่อทบทวนสมมติฐานที่มีมานานเกี่ยวกับหัตถการนี้

Evidence & guidelines

หลักฐานอ้างอิงเป็นแบบสังเกตการณ์—รายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วยที่สังเคราะห์ในการทบทวน—มากกว่าการสุ่มตัวอย่าง การทบทวนที่มีอิทธิพลได้ทบทวนสมมติฐานก่อนหน้านี้เกี่ยวกับระยะเวลาและผลลัพธ์ และแนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์จาก American Heart Association และ Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology ได้กำหนดตำแหน่งของหัตถการนี้ในการจัดการภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์ โดยเน้นการตัดสินใจตั้งแต่เนิ่นๆ ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการช่วยชีวิต

History

การทำคลอดในระหว่างที่มารดาเสียชีวิตหรือกำลังจะเสียชีวิตมีรากฐานมาแต่โบราณ แต่แนวคิดสมัยใหม่ของการผ่าตัดคลอดหลังการเสียชีวิตเพื่อช่วยในการช่วยชีวิตมารดาได้รับการอธิบายไว้ในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 โดยเฉพาะอย่างยิ่งผ่านการทบทวนที่เสนอการทำคลอดตั้งแต่เนิ่นๆ ในระหว่างที่หัวใจหยุดเต้น การทบทวนในปี 2005 ที่มีการอ้างอิงอย่างกว้างขวางได้ทบทวนสมมติฐานเหล่านี้ และแถลงการณ์ที่เป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับการช่วยชีวิตและวิสัญญีวิทยาทางสูติกรรมในเวลาต่อมาได้กำหนดตำแหน่งของหัตถการนี้อย่างเป็นทางการ คำว่า resuscitative hysterotomy ได้รับความนิยมมากขึ้นเพื่อเน้นวัตถุประสงค์หลักในการช่วยชีวิตมารดา

Debates

ระยะเวลาและกรอบแนวคิดของหัตถการ

การสอนที่มีมานานเน้นช่วงเวลาสั้นๆ ตั้งแต่ภาวะหัวใจหยุดเต้นจนถึงการทำคลอด แต่การทบทวนกรณีที่สะสมมาตั้งคำถามว่าสมมติฐานเดิมใช้ได้ทั่วไปหรือไม่ และแนวทางปฏิบัติได้เปลี่ยนไปสู่การพิจารณาการทำคลอดตั้งแต่เนิ่นๆ เป็นส่วนสำคัญของการช่วยชีวิต แทนที่จะเป็นกำหนดเวลาที่ตายตัวที่นำมาใช้อย่างเคร่งครัด

Seminal works

• katz-2005
• jeejeebhoy-2015

Frequently asked questions

วัตถุประสงค์หลักของการผ่าตัดคลอดหลังการเสียชีวิตคืออะไร?

วัตถุประสงค์หลักคือเพื่อช่วยชีวิตหญิงตั้งครรภ์โดยการลดการกดทับหลอดเลือดหลักในช่องท้องโดยมดลูก ซึ่งสามารถปรับปรุงการไหลเวียนโลหิตในระหว่างการทำ CPR การรอดชีวิตของทารกเป็นเป้าหมายรอง

เหตุใดบางครั้งจึงเรียกหัตถการนี้ว่าการผ่าตัดมดลูกเพื่อการช่วยชีวิต (resuscitative hysterotomy)?

คำว่า resuscitative hysterotomy เน้นว่าหัตถการนี้ดำเนินการเพื่อช่วยในการช่วยชีวิตมารดาเป็นหลัก ไม่ใช่เพื่อทารกเป็นหลัก ซึ่งสะท้อนให้เห็นในแนวทางการช่วยชีวิตปัจจุบัน