ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกจากมะเร็งและภาวะน้ำหนักลดจากมะเร็ง

ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกจากมะเร็ง (cancer cachexia) เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากหลายปัจจัย ซึ่งมีการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อโครงร่างอย่างต่อเนื่อง โดยอาจมีการสูญเสียมวลไขมันร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ซึ่งไม่สามารถฟื้นฟูได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการสนับสนุนทางโภชนาการแบบทั่วไป และนำไปสู่ความบกพร่องในการทำงานที่แย่ลงเรื่อยๆ ภาวะนี้แตกต่างจากการอดอาหารหรือการลดน้ำหนักแบบธรรมดา เนื่องจากเกิดจากการเผาผลาญของเนื้องอกและการอักเสบทั่วร่างกาย ไม่ใช่เพียงแค่การรับประทานอาหารที่ลดลงเท่านั้น

Definition

ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกจากมะเร็งเป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากหลายปัจจัย ซึ่งมีลักษณะเป็นการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อโครงร่างอย่างต่อเนื่อง (โดยอาจมีการสูญเสียมวลไขมันร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้) ซึ่งไม่สามารถฟื้นฟูได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการสนับสนุนทางโภชนาการแบบทั่วไป และนำไปสู่ความบกพร่องในการทำงานที่แย่ลงเรื่อยๆ โดยทั่วไปจะระบุได้จากการลดลงของน้ำหนักตัวที่ถึงเกณฑ์ ดัชนีมวลกายต่ำร่วมกับการลดลงของน้ำหนักตัว หรือมวลกล้ามเนื้อน้อยร่วมกับการลดลงของน้ำหนักตัว

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมคำจำกัดความที่เป็นที่ยอมรับและการแบ่งระยะของภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกจากมะเร็ง กลไกการเผาผลาญและการอักเสบที่เป็นสาเหตุของการสูญเสียกล้ามเนื้อ วิธีการประเมินกลุ่มอาการนี้ และเหตุผลที่การได้รับสารอาหารเพียงอย่างเดียวไม่สามารถตอบสนองได้อย่างสมบูรณ์ เนื้อหานี้ถูกนำเสนอในฐานะแนวคิดอ้างอิงในด้านโภชนาการสำหรับผู้ป่วยมะเร็ง และไม่ได้ให้คำแนะนำในการรักษาเฉพาะบุคคลหรือคำแนะนำทางเภสัชวิทยา

Core questions

• อะไรคือสิ่งที่ทำให้ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกจากมะเร็งแตกต่างจากการลดน้ำหนักหรือการอดอาหารแบบธรรมดา?
• ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกถูกนิยาม แบ่งระยะ และประเมินในทางปฏิบัติอย่างไร?
• เหตุใดการสนับสนุนทางโภชนาการเพียงอย่างเดียวจึงไม่สามารถฟื้นฟูกลุ่มอาการได้อย่างสมบูรณ์?

Key concepts

• การสูญเสียกล้ามเนื้อโครงร่าง
• การอักเสบทั่วร่างกาย
• ภาวะเบื่ออาหารและการรับประทานอาหารที่ลดลง
• ระยะก่อนผอมหนังหุ้มกระดูก ผอมหนังหุ้มกระดูก และผอมหนังหุ้มกระดูกที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
• ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยและมวลกล้ามเนื้อต่ำ
• ภาวะดื้อต่อการสร้าง

Mechanisms

ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกเกิดจากการทำงานร่วมกันของการรับประทานอาหารที่ลดลง (ภาวะเบื่ออาหาร) กับการเผาผลาญที่ผิดปกติซึ่งเกิดจากเนื้องอกและการตอบสนองการอักเสบของร่างกาย สารสื่อกลางที่ก่อให้เกิดการอักเสบและปัจจัยที่มาจากเนื้องอกส่งเสริมการสลายโปรตีนสุทธิในกล้ามเนื้อโครงร่าง เพิ่มการใช้พลังงานขณะพักในผู้ป่วยบางราย และทำให้การตอบสนองแบบสร้าง (anabolic response) ต่อการรับประทานอาหารบกพร่อง (ภาวะดื้อต่อการสร้าง) เนื่องจากแรงขับเคลื่อนในการสลายยังคงอยู่โดยไม่ขึ้นกับการรับประทานอาหาร การให้แคลอรี่และโปรตีนเพิ่มขึ้นเพียงอย่างเดียวจึงไม่สามารถฟื้นฟูกล้ามเนื้อที่สูญเสียไปได้ ซึ่งเป็นเหตุผลที่คำจำกัดความที่เป็นที่ยอมรับระบุว่าภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกส่วนหนึ่งเกิดจากการตอบสนองที่ไม่สมบูรณ์ต่อการสนับสนุนทางโภชนาการแบบทั่วไป

Clinical relevance

ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกมีความสัมพันธ์กับการทนต่อการรักษามะเร็งที่ลดลง การทำงานของร่างกายและคุณภาพชีวิตที่บกพร่อง และอัตราการรอดชีวิตที่แย่ลง การตระหนักถึงภาวะนี้กระตุ้นให้มีการดูแลแบบประคับประคองที่เร็วขึ้นและหลากหลายรูปแบบ บทความนี้อธิบายกลุ่มอาการเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษา การตัดสินใจเกี่ยวกับการแทรกแซงทางโภชนาการ เภสัชวิทยา หรือการออกกำลังกายเป็นหน้าที่ของทีมแพทย์สหสาขาวิชาชีพที่ทำการรักษาและเป็นไปตามแต่ละบุคคล

Epidemiology

ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกพบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม และพบบ่อยที่สุดในมะเร็งของระบบทางเดินอาหารส่วนบน ตับอ่อน และปอด ผู้ป่วยจำนวนมากในมะเร็งเหล่านี้มีน้ำหนักลดลงตั้งแต่แรกวินิจฉัย ภาวะนี้มีส่วนสำคัญต่อการเจ็บป่วยและเกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตจากมะเร็งจำนวนมาก แม้ว่าประมาณการจะแตกต่างกันไปตามประชากรและคำจำกัดความที่ใช้

Evidence & guidelines

ฉันทามติระหว่างประเทศ (Fearon et al., 2011) ให้คำจำกัดความและกรอบการแบ่งระยะที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย และแนวทางของ ASCO ในการจัดการภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกจากมะเร็ง (Roeland et al., 2020) สรุปหลักฐานเชิงประจักษ์ โดยระบุถึงประสิทธิภาพที่จำกัดของการแทรกแซงที่มีอยู่ แนวทางของ ESPEN (Arends et al., 2017) จัดให้ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกอยู่ในบริบทของโภชนาการมะเร็งที่กว้างขึ้น และบทวิจารณ์ของ Nature Reviews Disease Primers (Baracos et al., 2018) สังเคราะห์ชีววิทยาพื้นฐาน

History

ภาวะผอมแห้งในโรคระยะลุกลามมีการอธิบายมาตั้งแต่สมัยโบราณ แต่กรอบแนวคิดสมัยใหม่ของภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกจากมะเร็งในฐานะกลุ่มอาการเมตาบอลิซึมที่แตกต่างกันซึ่งเกิดจากการอักเสบ ได้รับการรวบรวมในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 และต้นศตวรรษที่ 21 ฉันทามติระหว่างประเทศปี 2011 ถือเป็นจุดเปลี่ยนโดยนำเสนอคำจำกัดความเชิงปฏิบัติและแบบจำลองการแบ่งระยะ (ภาวะก่อนผอมหนังหุ้มกระดูก ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก และภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา) ซึ่งทำให้การวิจัยและการรับรู้ทางคลินิกเป็นมาตรฐาน

Debates

ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกจากมะเร็งสามารถฟื้นฟูได้หรือไม่ และด้วยวิธีการใด?

ฉันทามติระบุว่าภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกที่เกิดขึ้นแล้วไม่สามารถฟื้นฟูได้อย่างสมบูรณ์ด้วยโภชนาการแบบทั่วไปเพียงอย่างเดียว ซึ่งกระตุ้นความสนใจในแนวทางแบบหลากหลายรูปแบบที่รวมการบำบัดทางโภชนาการ การออกกำลังกาย และสารต้านการอักเสบหรือสารสร้างกล้ามเนื้อ กลยุทธ์ที่เหมาะสมที่สุดและผู้ป่วยรายใดที่จะได้รับประโยชน์ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Kenneth Fearon
• Vickie Baracos
• Eric Roeland
• Egidio del Fabbro

Seminal works

• fearon-2011-consensus
• baracos-2018-cachexia
• roeland-2020-asco

Frequently asked questions

ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกจากมะเร็งเหมือนกับภาวะทุพโภชนาการหรือไม่?

ไม่เหมือนกัน ภาวะทุพโภชนาการเป็นคำกว้างๆ สำหรับการขาดสารอาหารหรือสถานะทางโภชนาการที่ไม่ดี ในขณะที่ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกเป็นกลุ่มอาการเฉพาะของการสูญเสียกล้ามเนื้อที่เกิดจากการอักเสบและเนื้องอก ซึ่งยังคงอยู่แม้จะได้รับอาหารเพียงพอแล้ว บุคคลอาจมีภาวะทุพโภชนาการโดยไม่มีภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก และในทางกลับกัน

หากการให้อาหารไม่สามารถฟื้นฟูภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกได้อย่างสมบูรณ์ เหตุใดโภชนาการยังคงเป็นส่วนหนึ่งของการดูแล?

การสนับสนุนทางโภชนาการสามารถชะลอการสูญเสีย สนับสนุนการทำงาน และแก้ไขภาวะขาดสารอาหารที่เกิดขึ้นพร้อมกับความผิดปกติของการเผาผลาญ และโดยทั่วไปจะใช้ร่วมกับมาตรการอื่นๆ แทนที่จะคาดหวังให้ฟื้นฟูภาวะผอมหนังหุ้มกระดูกที่เกิดขึ้นแล้วได้ด้วยตัวเอง