ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (ARDS) เป็นรูปแบบหนึ่งของการบาดเจ็บของปอดจากการอักเสบแบบเฉียบพลันและกระจายตัว ซึ่งความเสียหายต่อเยื่อหุ้มถุงลมปอดและหลอดเลือดฝอย (alveolar-capillary barrier) ทำให้ถุงลมปอดท่วมด้วยของเหลวที่อุดมด้วยโปรตีน ก่อให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนอย่างรุนแรงและลดความยืดหยุ่นของปอด เป็นกลุ่มอาการมากกว่าเป็นโรคเดียว โดยมีสาเหตุมาจากปัจจัยกระตุ้นที่หลากหลาย เช่น ปอดอักเสบ ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด หรือการบาดเจ็บ และถูกกำหนดโดยเกณฑ์ทางคลินิกและทางสรีรวิทยา

Definition

ARDS คือการบาดเจ็บจากการอักเสบแบบเฉียบพลันและกระจายตัวของปอด ซึ่งกำหนดโดยเกณฑ์เบอร์ลิน (Berlin criteria) ว่าเป็นการเริ่มมีอาการเฉียบพลันภายในหนึ่งสัปดาห์หลังจากการบาดเจ็บที่ทราบสาเหตุ มีเงาทึบสองข้างที่ไม่สามารถอธิบายได้อย่างสมบูรณ์ด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะน้ำเกิน และภาวะพร่องออกซิเจนที่จัดระดับโดยอัตราส่วนของความดันออกซิเจนในหลอดเลือดแดงต่อเศษส่วนของออกซิเจนที่หายใจเข้า (ARDS Definition Task Force, 2012)

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุม ARDS ในฐานะการแสดงออกของการบาดเจ็บเฉียบพลันต่อหลอดเลือดฝอยในปอดและเยื่อบุผิวถุงลมปอด: การหยุดชะงักของเยื่อหุ้มถุงลมปอดและหลอดเลือดฝอยที่อยู่เบื้องหลัง ภาวะพร่องออกซิเจนและปอดแข็งที่เกิดขึ้น และเกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับซึ่งกำหนดและจัดระดับความรุนแรง เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับแนวคิดและคำจำกัดความของกลุ่มอาการนี้ ไม่ใช่แนวทางในการจัดการการช่วยหายใจหรือการใช้ยา

Core questions

• การบาดเจ็บใดต่อเยื่อหุ้มถุงลมปอดและหลอดเลือดฝอยเป็นสาเหตุของ ARDS?
• เกณฑ์เบอร์ลินกำหนดและจัดระดับกลุ่มอาการนี้อย่างไร?
• เหตุใดภาวะพร่องออกซิเจนของ ARDS จึงมักรุนแรงและดื้อต่อการรักษา?
• การบาดเจ็บประเภทใดบ้างที่สามารถกระตุ้นให้เกิดการบาดเจ็บของถุงลมปอดแบบกระจายตัวได้?

Key concepts

• ความเสียหายของถุงลมปอดแบบกระจายตัว
• การหยุดชะงักของเยื่อหุ้มถุงลมปอดและหลอดเลือดฝอย
• ภาวะปอดบวมน้ำที่มีการซึมผ่านเพิ่มขึ้น (ไม่ใช่จากหัวใจ)
• ภาวะพร่องออกซิเจนอย่างรุนแรงและลดความยืดหยุ่นของปอด
• คำจำกัดความเบอร์ลินและการจัดระดับความรุนแรงโดย PaO2/FiO2
• ปัจจัยกระตุ้นที่หลากหลาย (ปอดอักเสบ, ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด, การบาดเจ็บ)

Mechanisms

ใน ARDS สิ่งกระตุ้นเริ่มต้นจะกระตุ้นการตอบสนองการอักเสบที่ทำลายเยื่อบุผิวถุงลมปอดและเยื่อบุผิวหลอดเลือดฝอยในปอด ทำให้เกิดการแตกหักของเยื่อหุ้มที่ปกติจะรักษาถุงลมปอดให้แห้ง ของเหลวที่อุดมด้วยโปรตีนและเซลล์อักเสบท่วมช่องว่างอากาศ การทำงานของสารลดแรงตึงผิวบกพร่อง และปอดจะแข็งและมีแนวโน้มที่จะยุบตัว ผลลัพธ์คือภาวะปอดบวมน้ำที่มีการซึมผ่านเพิ่มขึ้นพร้อมกับการไม่สมดุลของการระบายอากาศและการไหลเวียนเลือดอย่างรุนแรงและภาวะเลือดลัดวงจร ทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนที่มักจะดื้อต่อการรักษา เนื่องจากความเสียหายเป็นหย่อมๆ ปริมาตรปอดที่มีอากาศจึงลดลงอย่างมาก (Ware, 2000; Thompson, 2017)

Clinical relevance

ARDS ได้รับการวินิจฉัยเมื่อเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเฉียบพลันรุนแรงและเงาทึบในปอดทั้งสองข้างหลังจากการบาดเจ็บที่กระตุ้น และไม่สามารถเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นหลัก โดยความรุนแรงจะถูกจัดระดับตามระดับของภาวะพร่องออกซิเจน ข้อมูลนี้อธิบายว่ากลุ่มอาการนี้ถูกกำหนดและเข้าใจอย่างไร และไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยรายบุคคลหรือสำหรับการตัดสินใจในการจัดการการช่วยหายใจหรือการใช้ยา

Epidemiology

ARDS เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันและการเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยหนัก โดยงานวิจัยที่อิงประชากรได้บันทึกอุบัติการณ์ที่สำคัญและอัตราการเสียชีวิตที่สูงในผู้ที่ได้รับผลกระทบ; การประมาณการแตกต่างกันไปตามคำจำกัดความที่ใช้และประชากรที่ศึกษา (Rubenfeld, 2005)

Evidence & guidelines

คำจำกัดความกรณีมาตรฐานคือคำจำกัดความเบอร์ลิน (ARDS Definition Task Force, 2012) โดยมีกลไกและลักษณะทางคลินิกสรุปไว้ในบทวิจารณ์ที่อ้างอิงอย่างกว้างขวาง (Ware, 2000; Thompson, 2017) และอุบัติการณ์ที่ระบุในงานวิจัยแบบกลุ่มประชากร (Rubenfeld, 2005); สิ่งเหล่านี้ถูกอ้างอิงเพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนดและทำความเข้าใจ ไม่ใช่เป็นแนวทางการดูแลรักษา

History

ARDS ได้รับการอธิบายครั้งแรกว่าเป็นภาวะทางคลินิกที่แตกต่างกันในช่วงปลายทศวรรษ 1960 ภายใต้ชื่อกลุ่มอาการหายใจลำบากในผู้ใหญ่ และคำจำกัดความของมันได้รับการกำหนดมาตรฐานอย่างต่อเนื่อง จนกระทั่งถึงคำจำกัดความเบอร์ลินที่เป็นที่ยอมรับซึ่งมาแทนที่เกณฑ์ก่อนหน้าและจัดระดับความรุนแรงตามระดับของภาวะพร่องออกซิเจน (ARDS Definition Task Force, 2012) จากนั้นการศึกษาที่อิงประชากรได้ชี้แจงอุบัติการณ์และผลลัพธ์ของมัน (Rubenfeld, 2005)

Debates

ควรนิยาม ARDS และจัดระดับความรุนแรงอย่างไร?

คำจำกัดความเบอร์ลินได้ปรับปรุงเกณฑ์ก่อนหน้าโดยการจัดระดับความรุนแรงผ่านอัตราส่วน PaO2/FiO2 และเพิ่มความเข้มงวดของข้อกำหนด แต่ขอบเขตของกลุ่มอาการและวิธีการจับภาพการบาดเจ็บที่รุนแรงน้อยกว่าหรือกำลังพัฒนา ยังคงเป็นเรื่องของการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

ARDS เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดหนึ่งหรือไม่?

ไม่ใช่ ภาวะปอดบวมน้ำของ ARDS เกิดจากการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นของเยื่อหุ้มถุงลมปอดและหลอดเลือดฝอยที่ได้รับบาดเจ็บ มากกว่าที่จะเกิดจากความดันการเติมหัวใจที่สูงขึ้น และคำจำกัดความเบอร์ลินกำหนดให้ผลการตรวจไม่สามารถอธิบายได้อย่างสมบูรณ์ด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะน้ำเกิน

ภาวะใดบ้างที่สามารถนำไปสู่ ARDS ได้?

ปัจจัยกระตุ้นทั้งทางตรงและทางอ้อมที่หลากหลายสามารถนำไปสู่ภาวะนี้ได้ รวมถึงปอดอักเสบ การสำลัก ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด การบาดเจ็บรุนแรง และภาวะอักเสบทั่วร่างกายอื่นๆ