ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน

ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (ARDS) คือการบาดเจ็บของปอดจากการอักเสบแบบกระจายตัวและเฉียบพลัน ซึ่งทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนอย่างรุนแรง และปอดแข็งตัว มีของเหลวคั่งในปอด โดยไม่สามารถอธิบายได้ด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะน้ำเกิน ภาวะนี้เป็นลักษณะสำคัญของการดูแลผู้ป่วยวิกฤต เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ และการจัดการภาวะนี้ได้กำหนดแนวปฏิบัติของการดูแลผู้ป่วยหนักในปัจจุบัน

Definition

ภายใต้คำจำกัดความเบอร์ลินปี 2012 ARDS คือภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (ภายในหนึ่งสัปดาห์หลังจากการบาดเจ็บที่ทราบสาเหตุ) ที่มีภาวะพร่องออกซิเจนร่วมกับภาพรังสีทรวงอกที่แสดงเงาทึบสองข้าง ซึ่งไม่สามารถอธิบายได้ทั้งหมดด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะน้ำเกิน โดยแบ่งระดับความรุนแรงเป็นเล็กน้อย ปานกลาง หรือรุนแรง ตามอัตราส่วนของความดันออกซิเจนในเลือดแดงต่อเศษส่วนของออกซิเจนที่หายใจเข้า (PaO2/FiO2) ซึ่งวัดด้วยระดับความดันบวกช่วงหายใจออกขั้นต่ำ (ARDS Definition Task Force, 2012)

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมคำจำกัดความของ ARDS ตามเกณฑ์เบอร์ลิน พยาธิสรีรวิทยาพื้นฐานของการบาดเจ็บของถุงลมปอดแบบกระจายตัว ความผิดปกติของการแลกเปลี่ยนก๊าซและกลไกที่บ่งชี้ถึงภาวะนี้ รวมถึงภาระทางระบาดวิทยา เนื้อหานี้แยก ARDS ในฐานะหัวข้อการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตออกจากเนื้อหาที่เกี่ยวข้องกับโรคหัวใจและระบบทางเดินหายใจ และเป็นข้อมูลอ้างอิงเชิงแนวคิดมากกว่าจะเป็นแนวทางการใช้เครื่องช่วยหายใจหรือแนวทางการรักษา

Core questions

• อะไรคือสิ่งที่แยก ARDS ออกจากภาวะปอดบวมน้ำจากหัวใจ?
• คำจำกัดความเบอร์ลินแบ่งระดับความรุนแรงอย่างไร?
• กระบวนการทางพยาธิสรีรวิทยาใดที่ทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนใน ARDS?
• เหตุใด ARDS จึงถูกพิจารณาว่าเป็นกลุ่มอาการมากกว่าเป็นโรคเดียว?

Key concepts

• การบาดเจ็บของถุงลมปอดแบบกระจายตัว
• ภาวะปอดบวมน้ำที่ไม่ใช่จากหัวใจ
• การเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของเยื่อหุ้มถุงลม-หลอดเลือดฝอย
• ภาวะพร่องออกซิเจนที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาและอัตราส่วน PaO2/FiO2
• ความยืดหยุ่นของปอดลดลง
• การบาดเจ็บของปอดที่เกิดจากเครื่องช่วยหายใจ
• การแบ่งระดับความรุนแรงตามคำจำกัดความเบอร์ลิน

Mechanisms

ARDS เกิดจากการบาดเจ็บต่อเยื่อหุ้มถุงลม-หลอดเลือดฝอย ซึ่งถูกกระตุ้นโดยตรง (เช่น จากปอดอักเสบหรือการสำลัก) หรือโดยอ้อม (เช่น จากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือการบาดเจ็บ) สารสื่อกลางการอักเสบจะดึงดูดนิวโทรฟิลและเพิ่มการซึมผ่านของเยื่อหุ้ม ทำให้ของเหลวที่อุดมด้วยโปรตีนท่วมถุงลมปอด การทำงานของสารลดแรงตึงผิวบกพร่อง และการแลกเปลี่ยนก๊าซล้มเหลว (Ware & Matthay, 2000) ปอดจะแข็งตัวและมีความยืดหยุ่นต่ำ และความไม่สมดุลของการระบายอากาศ-การไหลเวียนเลือดและการไหลลัดจะทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ออกซิเจนเสริม เนื่องจากความเสียหายมีความแตกต่างกัน การใช้เครื่องช่วยหายใจเองอาจทำให้ความเสียหายรุนแรงขึ้นได้ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมกลยุทธ์การป้องกันปอดและการจัดท่าจึงเป็นหัวใจสำคัญของการวิจัยผลลัพธ์ (Guérin, 2013)

Clinical relevance

ARDS เป็นกลุ่มอาการอ้างอิงหลักสำหรับการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤต เนื่องจากเป็นกรอบแนวคิดสรีรวิทยาของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันที่มีภาวะพร่องออกซิเจนรุนแรง และเหตุผลเบื้องหลังการช่วยหายใจแบบป้องกันและการจัดท่า เนื้อหานี้อธิบายวิธีการกำหนด จัดประเภท และศึกษา ARDS โดยมีลักษณะเป็นการบรรยายและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตั้งค่าเครื่องช่วยหายใจเฉพาะบุคคล การตัดสินใจจัดท่า หรือการรักษาอื่น ๆ ซึ่งเป็นไปตามแนวทางปฏิบัติทางคลินิกและระเบียบปฏิบัติของสถาบันในปัจจุบัน

Epidemiology

ARDS คิดเป็นสัดส่วนที่สำคัญของผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจในหอผู้ป่วยหนัก และมีอัตราการเสียชีวิตสูงซึ่งเพิ่มขึ้นตามระดับความรุนแรง การประมาณการตามประชากรแสดงให้เห็นถึงอุบัติการณ์ที่มีนัยสำคัญและภาระหนักของการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องและการเจ็บป่วยระยะยาว แม้ว่าตัวเลขจะแตกต่างกันไปตามคำจำกัดความของกรณีและการยืนยัน (Rubenfeld, 2005)

History

กลุ่มอาการนี้ได้รับการอธิบายครั้งแรกโดย Ashbaugh และคณะในปี 1967 ว่าเป็นภาวะหายใจลำบากเฉียบพลันในผู้ใหญ่ และคำศัพท์และคำจำกัดความได้พัฒนาไปตลอดหลายทศวรรษต่อมา การประชุม American-European Consensus Conference ปี 1994 ได้สร้างคำจำกัดความมาตรฐานเบื้องต้น ซึ่งถูกแทนที่ในปี 2012 ด้วยคำจำกัดความเบอร์ลินที่ปรับปรุงเกณฑ์ด้านเวลา ภาพถ่ายรังสี และการออกซิเจน และนำเสนอการแบ่งระดับความรุนแรง (ARDS Definition Task Force, 2012) การตระหนักว่าการช่วยหายใจเองอาจทำลายปอดได้ ทำให้การจัดการเปลี่ยนไปสู่กลยุทธ์การป้องกันปอด

Debates

ควรนิยามและแบ่งระดับ ARDS อย่างไร?

คำจำกัดความที่ต่อเนื่องกันได้ปรับปรุงเกณฑ์ด้านเวลา ภาพถ่ายรังสี และการออกซิเจน และยังคงมีการถกเถียงกันว่าควรจัดประเภทการบาดเจ็บที่รุนแรงน้อยกว่าอย่างไร และเกณฑ์เหล่านี้ทำงานอย่างไรในสภาพแวดล้อมที่มีทรัพยากรแตกต่างกัน

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

ARDS แตกต่างจากภาวะหัวใจล้มเหลวที่ทำให้เกิดของเหลวในปอดอย่างไร?

ทั้งสองภาวะทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำ แต่ ARDS เกิดจากการบาดเจ็บจากการอักเสบที่ทำให้เยื่อหุ้มถุงลม-หลอดเลือดฝอยรั่วซึม ในขณะที่ภาวะบวมน้ำจากหัวใจเกิดจากความดันสูงเนื่องจากหัวใจล้มเหลว คำจำกัดความเบอร์ลินระบุไว้อย่างชัดเจนว่าเงาทึบที่พบต้องไม่สามารถอธิบายได้ทั้งหมดด้วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือภาวะน้ำเกิน

ทำไม ARDS จึงถูกเรียกว่าเป็นกลุ่มอาการ?

เนื่องจากเป็นรูปแบบทั่วไปของการบาดเจ็บของปอดเฉียบพลันและภาวะพร่องออกซิเจนที่สามารถถูกกระตุ้นได้จากสาเหตุหลายอย่างที่แตกต่างกัน มากกว่าที่จะเป็นโรคเดียวที่มีสาเหตุเดียว