Läkemedelsbiverkningar: igenkänning, bedömning och kausalitetsvärdering

En läkemedelsbiverkning är en oavsiktlig och skadlig reaktion på ett läkemedel som uppkommer vid doser som normalt används hos människor. Att igenkänna en sådan i klinisk praktik innebär att uppmärksamma att en klinisk förändring kan vara läkemedelsrelaterad, karakterisera dess natur och svårighetsgrad samt bedöma hur sannolikt det är att det misstänkta läkemedlet faktiskt orsakade den — en bedömning som formaliseras genom kausalitetsvärdering.

Definition

En läkemedelsbiverkning är en skadlig och oavsiktlig reaktion på ett läkemedelspreparat som uppkommer vid doser som normalt används hos människor för profylax, diagnostik eller behandling, skild från en läkemedelsrelaterad händelse (adverse drug event), som är varje skada som tidsmässigt sammanfaller med läkemedelsanvändning oavsett om läkemedlet orsakade den.

Scope

Detta uppslag behandlar definitionen av en läkemedelsbiverkning och hur den skiljer sig från en läkemedelsrelaterad händelse, den klassiska klassificeringen av reaktioner samt logiken bakom kausalitetsvärdering inklusive strukturerade instrument. Det är en referensbeskrivning av hur reaktioner identifieras och tillskrivs orsak; uppslaget ger varken doseringsinformation eller behandlingsråd för specifika läkemedel eller patienter.

Key concepts

• Läkemedelsbiverkning kontra läkemedelsrelaterad händelse
• Typ A-reaktioner (augmenterade, dosberoende, förutsägbara)
• Typ B-reaktioner (bisarra, idiosynkratiska, inte dosberoende)
• Dechallenge och rechallenge
• Tidsmässigt samband och rimlighet
• Kausalitetsvärdering
• Naranjo-sannolikhetsskalan
• Gradering av svårighetsgrad och allvarlighetsgrad

Mechanisms

Igenkänningen börjar med en klinisk förändring som möjligen kan tillskrivas ett läkemedel, varefter reaktionen karakteriseras och dess kausala samband med det misstänkta läkemedlet utvärderas. Det traditionella ramverket skiljer Typ A-reaktioner — augmenterade förstärkningar av läkemedlets kända farmakologi, som är dosberoende och i stor utsträckning förutsägbara — från Typ B-reaktioner, som är bisarra, idiosynkratiska, inte dosberoende och svårare att förutse. Kausalitetsvärdering väger det tidsmässiga sambandet mellan exponering och händelse, reaktionen vid utsättning av läkemedlet (dechallenge) och vid återinsättning (rechallenge), förekomsten av alternativa förklaringar samt biologisk rimlighet. Strukturerade instrument som Naranjo-sannolikhetsskalan omvandlar dessa överväganden till ett reproducerbart poängvärde som kategoriserar en reaktion som tveksam, möjlig, sannolik eller definitiv.

Clinical relevance

Att skilja en sannolik reaktion från en tillfällig händelse och gradera dess svårighetsgrad är centralt vid läkemedelsgenomgångar och för beslutet om en misstänkt reaktion bör rapporteras. Detta uppslag beskriver det resonemang och de instrument som används för att identifiera och tillskriva reaktioner i referenssyfte; det ger inga behandlingsanvisningar för enskilda patienter.

Epidemiology

Läkemedelsbiverkningar är vanliga i sjukhusvårdade populationer. En metaanalys av prospektiva studier uppskattade att allvarliga reaktioner förekommer hos en anmärkningsvärd andel av inneliggande patienter, och en stor prospektiv studie fann att reaktioner svarade för en betydande andel av inläggningarna, varav majoriteten bedömdes vara potentiellt undvikbara. Dessa uppskattningar är starkt beroende av hur reaktioner definieras och registreras.

History

Systematisk uppmärksamhet på läkemedelsbiverkningar växte fram efter mitten av 1900-talets läkemedelskriser som blottlade begränsningarna i preklinisk testning. Behovet av att jämföra och sammanställa misstänkta reaktioner drev fram utvecklingen av standardiserade kausalitetsvärderingsmetoder, av vilka Naranjo-skalan, publicerad 1981, blev en av de mest använda, medan senare revisioner förfinade definitionerna och distinktionen mellan reaktioner och händelser.

Debates

Hur tillförlitlig är kausalitetsvärdering?

Strukturerade skalor förbättrar reproducerbarheten jämfört med oreflekterad klinisk bedömning, men uppvisar ändå begränsad överensstämmelse mellan bedömare, eftersom det är i grunden osäkert att tillskriva en enskild händelse ett enskilt läkemedel när alternativa förklaringar och polyfarmaci föreligger.

Key figures

• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson
• Carlos A. Naranjo
• Munir Pirmohamed

Seminal works

• edwards-aronson-2000
• naranjo-1981
• lazarou-1998

Frequently asked questions

Vad är skillnaden mellan en Typ A- och en Typ B-reaktion?

Typ A-reaktioner är dosberoende, förutsägbara förlängningar av läkemedlets kända farmakologi, medan Typ B-reaktioner är idiosynkratiska och inte dosberoende, vilket gör dem svårare att förutse utifrån läkemedlets förväntade effekter.

Vad försöker kausalitetsvärdering fastställa?

Den uppskattar hur sannolikt det är att ett visst läkemedel — snarare än den underliggande sjukdomen eller en annan faktor — orsakat en observerad skadlig händelse, med hjälp av ledtrådar som tidssamband, dechallenge och rechallenge, biologisk rimlighet och alternativa förklaringar.