Bedömning av läkemedelsbiverkningar

Bedömning av läkemedelsbiverkningar är processen att känna igen en misstänkt biverkning, bedöma hur sannolikt det är att ett visst läkemedel orsakat den, och dokumentera det så att signalen kan bidra till farmakovigilansen. Den kombinerar kliniskt resonemang om tidsamband, avbrytande och återinsättning (dechallenge och rechallenge) samt alternativa förklaringar med strukturerade kausalitetsinstrument och spontanrapporteringssystem.

Definition

Bedömning av läkemedelsbiverkningar är den strukturerade bedömningen av huruvida ett skadligt, oavsiktligt svar på ett läkemedel givet i normala doser orsakades av det läkemedlet, med hjälp av kliniska kännetecken, tidsamband och kausalitetsinstrument, samt dokumentationen av detta omdöme för surveillanceändamål.

Scope

Ämnet täcker definitionen och klassificeringen av läkemedelsbiverkningar, logiken bakom kausalitetsbedömning, de strukturerade verktyg som används för att gradera den, samt de rapporteringssystem som sammanställer misstänkta reaktioner. Det är formulerat som ett referens- och metodologiskt ämne; det beskriver hur reaktioner bedöms och rapporteras snarare än att styra vården av en enskild patient.

Core questions

• Vad gör ett svar på ett läkemedel till en rapporteringsbar biverkning snarare än en tillfällighet?
• Hur uppskattas och graderas sannolikheten att ett givet läkemedel orsakat en reaktion?
• Vilken roll spelar avbrytande, återinsättning och tidsamband i kausalitetsbedömningen?
• Hur blir spontanrapporter till signaler på populationsnivå?

Key concepts

• Typ A- kontra typ B-reaktioner
• Kausalitetsbedömning
• Dechallenge och rechallenge
• Naranjos sannolikhetsskala
• Spontanrapportering
• Signaldetektion
• Allvarlighetsgrad och svårighetsgrad

Mechanisms

Bedömningen börjar med att fastslå att en reaktion rimligen kan vara läkemedelsrelaterad: tidssambandet mellan exponering och händelse, huruvida reaktionen avtog vid utsättning av läkemedlet (dechallenge) eller återkom vid återinsättning (rechallenge), förekomsten av alternativa orsaker, och överensstämmelsen med läkemedlets kända farmakologi. Edwards och Aronson (2000) formulerar den underliggande distinktionen mellan dosberoende typ A-reaktioner och idiosynkratiska typ B-reaktioner som vägleder förväntningarna. Strukturerade instrument översätter dessa drag till en sannolikhetskategori — Naranjos skala (1981) är den mest använda algoritmen, som poängsätter viktade frågor i kategorierna säker, sannolik, möjlig eller osannolik. Bekräftade reaktioner matas in i rapporteringssystem som aggregerar fall för att detektera signaler på populationsnivå (WHO 2002).

Clinical relevance

Konsekvent bedömning och rapportering av misstänkta reaktioner utgör grunden för farmakovigilansen och den säkerhetskunskap efter marknadsgodkännande som kliniker förlitar sig på, och biverkningar är en vanlig orsak till sjukhusinläggning (Pirmohamed 2004). Ämnet presenteras deskriptivt för att förklara hur kausalitet bedöms och hur rapporter blir signaler; det är utbildningsmaterial och inte ett protokoll för handläggning av enskilda reaktioner.

Epidemiology

Läkemedelsbiverkningar utgör en väsentlig andel av sjukhusbesök, där Pirmohamed och medarbetare (2004) tillskrev ungefär var sextonde inläggning i deras kohort biverkningar, varav de flesta bedömdes åtminstone möjligen undvikbara. Spontanrapporteringssystem är kända för att underfånga reaktioner, varför bedömda och rapporterade fall representerar en bråkdel av den verkliga incidensen; denna underrapportering påverkar hur signaler tolkas (WHO 2002).

History

Strukturerad kausalitetsbedömning framträdde under 1970- och tidigt 1980-tal i takt med att farmakovigilansen mognade; Naranjo och medarbetare publicerade sin sannolikhetsalgoritm 1981 och gav fältet en reproducerbar poängsättningsmetod. Definitions- och klassificeringsarbetet av Edwards och Aronson (2002) konsoliderade den konceptuella grunden, medan WHO:s program för internationell läkemedelsövervakning byggde upp den internationella rapporteringsinfrastruktur som omvandlar individuella bedömningar till populationssignaler.

Debates

Hur tillförlitliga är kausalitetsbedömningsinstrument?

Strukturerade skalor som Naranjos algoritm förbättrar reproducerbarheten jämfört med ostrukturerat omdöme, men interbedömarsamstämmigheten är ofullständig och inget instrument fastslår kausalitet med säkerhet, varför bedömningen förblir ett sannolikhetsbaserat omdöme.

Key figures

• Jeffrey Aronson
• Ralph Edwards
• Claudio Naranjo

Seminal works

• edwards-aronson-2000
• naranjo-1981

Frequently asked questions

Vad används Naranjos skala till?

Det är ett strukturerat frågeformulär som poängsätter faktorer som tidsamband, avbrytande, återinsättning och alternativa orsaker för att kategorisera sannolikheten att ett läkemedel orsakat en misstänkt biverkning.

Varför är spontanrapporter om biverkningar fortfarande värdefulla trots underrapportering?

Även ett ofullständigt flöde av rapporter kan avslöja sällsynta eller fördröjda reaktioner som inte observerades i premarketingstudier och därigenom generera signaler som ger upphov till fortsatt utredning.