Гипертензивные расстройства при беременности

Гипертензивные расстройства при беременности представляют собой спектр состояний, характеризующихся повышенным артериальным давлением во время беременности, от гестационной гипертензии до преэклампсии с ее мультисистемным поражением и эклампсии. Они являются одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.

Definition

Гипертензивные расстройства при беременности включают хроническую гипертензию, гестационную гипертензию (новая гипертензия после 20 недель без признаков преэклампсии), преэклампсию (новая гипертензия с протеинурией или другой дисфункцией материнских органов) и эклампсию (преэклампсия, осложненная судорогами).

Scope

Данная статья охватывает классификацию гипертензивных расстройств при беременности, плацентарные и эндотелиальные механизмы, лежащие в основе преэклампсии, основные материнские и фетальные последствия, а также структуру доказательств и рекомендаций. Она рассматривает тему как клиническую единицу для справки и не предоставляет информацию о дозировках или индивидуализированном лечении.

Core questions

• Как классифицируются и различаются гипертензивные расстройства при беременности?
• Какие плацентарные и сосудистые механизмы, как считается, лежат в основе преэклампсии?
• Какие материнские и фетальные осложнения определяют тяжесть этих расстройств?
• Как эволюционировало диагностическое определение преэклампсии, особенно в отношении протеинурии?

Key concepts

• Гестационная гипертензия
• Преэклампсия и тяжелые признаки
• Эклампсия
• Протеинурия и дисфункция материнских органов
• Ремоделирование спиральных артерий и плацентация
• Эндотелиальная дисфункция
• Ангиогенные и антиангиогенные факторы

Key theories

Двухстадийная (плацентарная) модель преэклампсии

Предполагает, что дефицитное ремоделирование спиральных артерий и нарушенная плацентация (первая стадия) приводят к ишемии плаценты и высвобождению циркулирующих факторов, которые вызывают широко распространенную материнскую эндотелиальную дисфункцию и клинический синдром (вторая стадия), связывая плацентарное происхождение с мультисистемными материнскими проявлениями.

Mechanisms

Преэклампсия широко моделируется как расстройство, возникающее в плаценте. На ранних сроках беременности считается, что неадекватная инвазия трофобласта и неполное ремоделирование маточных спиральных артерий приводят к плохо перфузируемой, ишемической плаценте. Предполагается, что ишемическая плацента выделяет несбалансированные ангиогенные и антиангиогенные факторы и другие медиаторы в материнский кровоток, вызывая генерализованную эндотелиальную дисфункцию, которая проявляется гипертензией, повышенной сосудистой проницаемостью и протеинурией, а также дисфункцией печени, почек, головного мозга и системы свертывания крови (Sibai и соавт., 2005; Mol и соавт., 2016). Гестационная гипертензия не имеет этих мультисистемных признаков, а эклампсия представляет собой прогрессирование до судорог.

Clinical relevance

Эти расстройства являются основной причиной материнской смертности, тяжелой материнской заболеваемости, ятрогенных преждевременных родов и задержки роста плода, и они занимают центральное место в антенатальном наблюдении. Данная статья описывает классификацию, механизмы и последствия в качестве справочной основы; она не является источником информации о дозировках или индивидуализированных рекомендациях по лечению.

Epidemiology

Гипертензивные расстройства осложняют значительное меньшинство беременностей и входят в число ведущих прямых причин материнской смертности во всем мире, с непропорционально высоким воздействием в условиях ограниченных ресурсов (Sibai и соавт., 2005; Mol и соавт., 2016).

Evidence & guidelines

Классификация и диагностические критерии изложены в профессиональных рекомендациях, которые пересмотрели определение преэклампсии таким образом, что протеинурия больше не является обязательной при наличии других признаков дисфункции материнских органов (American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force, 2013; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Обзорные статьи обобщают плацентарно-эндотелиальную модель и ее доказательства (Sibai и соавт., 2005; Mol и соавт., 2016).

History

Экламптические судороги описывались с древних времен, и связь с повышенным артериальным давлением и протеинурией была установлена по мере развития клинических измерений. Работа двадцатого века представила преэклампсию как плацентарное расстройство, а двухстадийная модель и открытие циркулирующих ангиогенных факторов уточнили это представление. Диагностические определения с тех пор были расширены, чтобы признавать преэклампсию без протеинурии при наличии другой органной дисфункции.

Debates

Требуется ли протеинурия для диагностики преэклампсии?

Рекомендации отошли от требования протеинурии, допуская диагноз, когда новая гипертензия сопровождается другой дисфункцией материнских органов; это расширяет диагностическую категорию и изменяет то, какие беременности классифицируются, что остается предметом уточнения.

Seminal works

• sibai-2005
• mol-2016
• acog-hip-2013

Frequently asked questions

В чем разница между гестационной гипертензией и преэклампсией?

Гестационная гипертензия — это новое высокое артериальное давление после 20 недель без признаков поражения органов, тогда как преэклампсия добавляет протеинурию или другую дисфункцию материнских органов, отражая системное расстройство, а не изолированную гипертензию.

Почему преэклампсия считается плацентарным расстройством?

Доказательства указывают на аномальную плацентацию и ишемическую плаценту, выделяющую факторы, которые вызывают широко распространенную материнскую эндотелиальную дисфункцию, поэтому родоразрешение плаценты является окончательным разрешением синдрома.