Тропическая спру и энтеропатия окружающей среды

Тропическая спру — это приобретенный синдром мальабсорбции, поражающий жителей и путешественников в определенных тропических регионах, характеризующийся хронической диареей, потерей веса и дефицитом таких питательных веществ, как фолиевая кислота и витамин B12. Связанное с этим состояние энтеропатии окружающей среды описывает субклинические изменения тонкой кишки, часто встречающиеся в условиях ограниченных ресурсов. Эта тема охватывает эти энтеропатии, связанные с окружающей средой и инфекциями, как причины мальабсорбции.

Definition

Тропическая спру — это приобретенный хронический синдром мальабсорбции неизвестной, но, вероятно, инфекционной этиологии, встречающийся в определенных тропических регионах, характеризующийся ворсинчатой аномалией тонкой кишки и мальабсорбцией множества питательных веществ, включая фолиевую кислоту и витамин B12; энтеропатия окружающей среды — это связанное, часто субклиническое расстройство тонкой кишки, ассоциированное с плохими санитарными условиями и хроническим воздействием кишечных инфекций.

Scope

Статья описывает клиническую картину, предполагаемый инфекционный и экологический патогенез, а также характерные дефициты питательных веществ при тропической спру и отличает ее от более широкого, часто бессимптомного состояния энтеропатии окружающей среды (environmental enteric dysfunction). Она рассматривает оба состояния как мальабсорбционные; это не руководство по лечению и не предоставляет индивидуальных медицинских рекомендаций.

Core questions

• Какие клинические и пищевые особенности определяют тропическую спру?
• Чем тропическая спру отличается от целиакии и от энтеропатии окружающей среды?
• Каковы доказательства инфекционной или экологической причины?
• Почему дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 характеризует этот синдром?

Key concepts

• Приобретенная тропическая мальабсорбция
• Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12
• Изменения ворсинок тонкой кишки
• Предполагаемая инфекционная / постинфекционная этиология
• Энтеропатия окружающей среды (environmental enteric dysfunction)
• Географическая и туристическая связь

Mechanisms

Считается, что тропическая спру развивается после кишечного повреждения — возможно, стойкой бактериальной колонизации или неустановленной инфекции, — которое повреждает слизистую оболочку тонкой кишки, вызывая частичную атрофию ворсинок и нарушая всасывание на значительном участке кишечника (Kiela & Ghishan, 2016). Поскольку фолиевая кислота всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки, а витамин B12 — в дистальном отделе подвздошной кишки, обширное поражение слизистой оболочки характерно вызывает дефицит обоих, что, в свою очередь, может усугублять энтеропатию. Энтеропатия окружающей среды рассматривается как хроническое, часто субклиническое состояние, при котором повторное воздействие фекальных патогенов в антисанитарных условиях вызывает стойкое воспаление тонкой кишки, сглаживание ворсинок и повышение проницаемости, что способствует нарушению всасывания питательных веществ и задержке роста (Korpe & Petri, 2012). Гистологическое сходство с целиакией означает, что эти два состояния должны быть дифференцированы клинически и серологически, а не только по биопсии (Green & Cellier, 2007).

Clinical relevance

Тропическая спру является важной причиной хронической мальабсорбции, которую следует учитывать у людей, проживающих или путешествовавших в эндемичные тропические районы, а энтеропатия окружающей среды все чаще признается фактором, способствующим недоеданию и нарушению роста детей в условиях ограниченных ресурсов. Эта статья описывает эти состояния для справки и не предлагает диагностических алгоритмов или лечения для какого-либо конкретного человека.

Epidemiology

Тропическая спру встречается в определенных регионах, включая части Карибского бассейна, Южной и Юго-Восточной Азии, а также Центральной и Южной Америки, поражая как жителей, так и длительно пребывающих там посетителей, и ее зарегистрированная частота менялась со временем. Энтеропатия окружающей среды широко распространена среди населения, подверженного воздействию плохих санитарных условий, и изучается как почти повсеместное субклиническое состояние во многих странах с низким уровнем дохода (Korpe & Petri, 2012).

Evidence & guidelines

Поскольку тропическая спру встречается редко и географически ограничена, доказательная база в значительной степени основана на наблюдательных исследованиях и экспертных обзорах, а не на рандомизированных исследованиях, а энтеропатия окружающей среды является областью активных исследований без устоявшихся диагностических критериев; приведенные здесь обзоры обобщают текущее понимание. Не существует единого широко принятого международного руководства по этим состояниям.

History

Тропическая спру была признана со времен колониальной эпохи, когда европейские наблюдатели описывали хроническую истощающую диарею среди жителей и посетителей тропических колоний; отчет Уильяма Хиллари XVIII века часто цитируется как раннее клиническое описание. В течение XX века синдром отличали от целиакии (нетропической) спру и связывали с дефицитом питательных веществ и вероятным инфекционным триггером. В последнее время внимание расширилось до энтеропатии окружающей среды как субклинического аналога, имеющего отношение к глобальному питанию детей.

Debates

Что вызывает тропическую спру?

Специфический инфекционный агент никогда не был последовательно идентифицирован, и остается нерешенным вопрос, отражает ли синдром стойкий бактериальный избыточный рост, постинфекционное состояние или отдельный невыявленный патоген.

Является ли энтеропатия окружающей среды отдельным заболеванием или спектром?

Энтеропатия окружающей среды не имеет согласованных диагностических критериев, и ведутся споры о том, как она связана с тропической спру, недоеданием и хронической кишечной инфекцией.

Key figures

• William Hillary
• William A. Petri

Seminal works

• korpe-2012
• kiela-2016

Frequently asked questions

Чем тропическая спру отличается от целиакии?

Оба состояния могут вызывать сглаживание ворсинок тонкой кишки и мальабсорбцию, но тропическая спру является приобретенной, связана с проживанием или путешествиями в тропиках и не вызывается глютеном или целиакий-специфическими антителами, тогда как целиакия — это иммунное расстройство, вызванное глютеном; эти два состояния различаются по анамнезу и серологии, а не только по биопсии.

Что такое энтеропатия окружающей среды?

Энтеропатия окружающей среды, или environmental enteric dysfunction, — это хроническое и часто бессимптомное состояние тонкой кишки, связанное с плохими санитарными условиями, при котором повторное воздействие кишечных инфекций приводит к сглаживанию ворсинок, воспалению и повышению проницаемости, что может нарушать всасывание питательных веществ и рост.