Шок и недостаточность кровообращения

Шок — это состояние системной недостаточности кровообращения, при котором доставка кислорода и питательных веществ к тканям не соответствует метаболическим потребностям, что приводит к клеточной гипоксии и, если не скорректировано, к распространенной дисфункции органов. Это общесистемное проявление гемодинамического коллапса, которое условно подразделяется на гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и дистрибутивный шок.

Definition

Шок — это угрожающее жизни генерализованное состояние недостаточности кровообращения, при котором перфузия тканей недостаточна для удовлетворения клеточных потребностей в кислороде и метаболических потребностей, что приводит к клеточной и тканевой гипоксии и потенциально необратимому повреждению органов.

Scope

Статья охватывает объединяющую концепцию неадекватной перфузии тканей, основные категории шока и их отличительные гемодинамические профили, а также прогрессирование от компенсированной гипоперфузии к клеточному повреждению и полиорганной недостаточности. Это тема общей патологии и патофизиологии, а не руководство по реанимации или клиническому ведению.

Core questions

• Что означает недостаточность кровообращения на уровне всего организма?
• Чем основные категории шока — гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и дистрибутивный — отличаются по своим гемодинамическим профилям?
• Почему длительная гипоперфузия прогрессирует от компенсированного состояния к клеточному повреждению и полиорганной недостаточности?
• Какие признаки неадекватной перфузии тканей концептуально используются для распознавания шока?

Key concepts

• Неадекватная перфузия тканей (доставка кислорода против потребности)
• Гиповолемический шок
• Кардиогенный шок
• Обструктивный шок
• Дистрибутивный шок (септический, анафилактический, нейрогенный)
• Компенсированный против декомпенсированного шока
• Лактатацидоз и анаэробный метаболизм
• Полиорганная дисфункция

Mechanisms

Шок отражает неспособность поддерживать адекватную перфузию тканей, что может возникать по нескольким причинам: потеря циркулирующего объема (гиповолемический, включая геморрагический шок), недостаточность сердца как насоса (кардиогенный), механическая обструкция кровотока (обструктивный) или потеря сосудистого тонуса и нарушение распределения крови (дистрибутивный, как при септическом, анафилактическом или нейрогенном шоке). В каждом случае доставка кислорода становится недостаточной для удовлетворения потребностей, клетки переходят на анаэробный метаболизм, накапливается лактат и развивается ацидоз. На ранних стадиях компенсаторные механизмы — симпатическая активация, вазоконстрикция и сохранение жидкости — могут поддерживать перфузию жизненно важных органов, но при продолжающейся гипоперфузии они истощаются, что приводит к повреждению эндотелия и клеток, микрососудистой дисфункции и прогрессирующей полиорганной недостаточности. Дистрибутивный шок, особенно септический шок, дополнительно включает дисрегулированный воспалительный и сосудистый ответ. Эти механизмы обобщены в обзорах циркуляторного шока и консенсусных заявлениях по его определению.

Clinical relevance

Шок является конечным общим путем многих тяжелых заболеваний и травм и основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии, что делает его патофизиологию фундаментальной для понимания гемодинамического коллапса. Эта статья описывает категории и механизмы недостаточности кровообращения на справочном уровне и не содержит рекомендаций по реанимации или лечению какого-либо конкретного пациента.

Evidence & guidelines

Консенсусный документ Европейского общества интенсивной терапии определяет циркуляторный шок и описывает гемодинамический мониторинг, а обзорные статьи обобщают патофизиологию циркуляторного, септического и геморрагического шока. Они обеспечивают концептуальную основу для описанных здесь категорий.

History

Концепция шока как синдрома недостаточности кровообращения развивалась в ходе изучения травм и кровотечений в девятнадцатом и двадцатом веках, постепенно выделяя используемые в настоящее время гемодинамические категории. Современная медицина критических состояний уточнила определение, сосредоточившись на неадекватной перфузии тканей и доставке кислорода, что было формализовано в консенсусных заявлениях и современных обзорах.

Seminal works

• vincent-2013
• cecconi-2014

Frequently asked questions

Каковы основные типы шока?

Шок условно классифицируется на четыре категории: гиповолемический (потеря циркулирующего объема), кардиогенный (сердечная недостаточность), обструктивный (механическая обструкция кровотока) и дистрибутивный (потеря сосудистого тонуса, как при септическом, анафилактическом или нейрогенном шоке).

Почему при шоке повышается уровень лактата?

Когда перфузия тканей недостаточна, клеткам не хватает кислорода для аэробного метаболизма, и они полагаются на анаэробный гликолиз, который генерирует лактат; таким образом, повышение уровня лактата отражает тканевую гипоксию при недостаточности кровообращения.