Преэклампсия и гипертензивные расстройства

Гипертензивные расстройства беременности представляют собой спектр состояний, характеризующихся повышением артериального давления, возникающим во время беременности. Преэклампсия, наиболее клинически значимое из них, является мультисистемным расстройством, характеризующимся впервые возникшей гипертензией после 20 недель беременности, сопровождающейся протеинурией или другими признаками дисфункции материнских органов, и остается ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире.

Definition

Преэклампсия — это специфическое для беременности мультисистемное расстройство, определяемое впервые возникшей гипертензией после 20 недель беременности в сочетании с протеинурией или признаками дисфункции материнских органов; более широкая категория гипертензивных расстройств беременности также включает хроническую гипертензию, гестационную гипертензию и эклампсию (преэклампсия с судорогами).

Scope

Эта статья охватывает классификацию гипертензивных расстройств беременности (хроническая гипертензия, гестационная гипертензия, преэклампсия, эклампсия и преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию), плацентарные и эндотелиальные механизмы, которые, как считается, лежат в основе преэклампсии, а также предупреждающие признаки, которые делают эти расстройства центральными для антенатального наблюдения. Это справочный и образовательный обзор, который не предоставляет пороговых значений артериального давления для лечения или индивидуального плана ведения.

Core questions

• Как классифицируются гипертензивные расстройства беременности?
• Что отличает преэклампсию от гестационной и хронической гипертензии?
• Какие плацентарные и эндотелиальные механизмы, как считается, вызывают преэклампсию?
• Почему удаление плаценты остается центральным для разрешения преэклампсии?

Key concepts

• Спектр гипертензивных расстройств беременности
• Впервые возникшая гипертензия после 20 недель
• Протеинурия и дисфункция органов-мишеней
• Аномальная плацентация
• Эндотелиальная дисфункция
• Эклампсия
• HELLP-синдром
• Ангиогенный дисбаланс (sFlt-1/PlGF)

Key theories

Двухстадийная модель преэклампсии

Преэклампсия концептуализируется как двухстадийное расстройство, при котором аномальная плацентация и сниженная маточно-плацентарная перфузия (первая стадия) приводят к высвобождению факторов, вызывающих системную материнскую эндотелиальную дисфункцию и клинический синдром (вторая стадия).

Mechanisms

Преэклампсия широко понимается через двухстадийную модель. На первой стадии нарушенное ремоделирование спиральных артерий приводит к неадекватной перфузии плаценты; возникающий плацентарный стресс высвобождает антиангиогенные и воспалительные факторы в материнское кровообращение. На второй стадии эти факторы, включая дисбаланс между растворимой Fms-подобной тирозинкиназой-1 (sFlt-1) и плацентарным фактором роста (PlGF), вызывают широко распространенную дисфункцию эндотелия у матери, которая проявляется гипертензией, протеинурией и поражением нескольких органов (Redman & Sargent, 2005; Chappell, 2021). Поскольку плацента является источником расстройства, ее удаление является окончательным событием, которое позволяет разрешить состояние (Mol, 2016).

Clinical relevance

Гипертензивные расстройства беременности относятся к числу состояний, наиболее тщательно контролируемых при антенатальном уходе, и распознавание их предупреждающих признаков, таких как повышение артериального давления, протеинурия, сильная головная боль, нарушения зрения и боль в правом верхнем квадранте, является частью наблюдения за матерью. Эта статья описывает, как определяются эти расстройства и почему они важны; она не является руководством по диагностике или лечению какого-либо отдельного пациента, и клинические решения остаются за ответственным врачом, следующим действующим рекомендациям.

Epidemiology

Преэклампсия осложняет примерно 2-8% беременностей во всем мире и, наряду с эклампсией, является ведущей прямой причиной материнской смертности, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода (Mol, 2016; Say, см. соответствующую статью). Риск увеличивается при первородящих, предшествующей преэклампсии, хронической гипертензии, предсуществующем диабете, ожирении, многоплодной беременности и крайних значениях возраста матери.

Evidence & guidelines

Практический бюллетень Американского колледжа акушеров и гинекологов № 222 устанавливает текущие определения и классификацию гестационной гипертензии и преэклампсии (ACOG, 2020). Основные обзорные статьи в The Lancet (Mol, 2016; Chappell, 2021) обобщают патофизиологию, прогнозирование и исходы, а обзорная статья Redman и Sargent (2005) в Science формулирует концепцию эндотелиальной дисфункции.

History

Эклампсия (от греческого «внезапная вспышка») была описана в древности как судороги при беременности, а связь с гипертензией и протеинурией была установлена с появлением измерения артериального давления и анализа мочи в конце XIX и начале XX веков. Современное понимание решительно сместилось в сторону плацентарной и эндотелиальной модели в конце XX века, кристаллизовавшись в двухстадийной концепции, обобщенной Redman и Sargent (2005), и было расширено открытием дисбаланса ангиогенных факторов как измеряемого коррелята заболевания (Chappell, 2021).

Debates

Как следует определять преэклампсию при отсутствии протеинурии?

Определения развивались, чтобы позволить диагностировать преэклампсию при наличии впервые возникшей гипертензии с дисфункцией материнских органов-мишеней даже без протеинурии, расширяя синдром за пределы его классической протеинурической формы.

Key figures

• Christopher Redman
• Ian Sargent

Seminal works

• redman-sargent-2005
• mol-2016
• chappell-2021

Frequently asked questions

В чем разница между гестационной гипертензией и преэклампсией?

Гестационная гипертензия — это впервые возникшее высокое артериальное давление после 20 недель без протеинурии или другого поражения органов, тогда как преэклампсия дополнительно включает протеинурию или признаки дисфункции материнских органов-мишеней; гестационная гипертензия может прогрессировать до преэклампсии.

Почему роды считаются окончательным разрешением преэклампсии?

Поскольку плацента является источником факторов, вызывающих расстройство, удаление плаценты устраняет этот источник и позволяет материнскому синдрому разрешиться, поэтому преэклампсия описывается как плацентарное заболевание (Mol, 2016).