Материнский шок и критические состояния

Материнский шок и критические состояния описывают состояния, при которых у беременной или недавно родившей женщины нарушается кровообращение или функция органов — чаще всего из-за кровотечения, но также из-за сепсиса, гипертонического криза или эмболии. Поскольку физиология беременности может маскировать раннее ухудшение состояния, распознавание женщины, находящейся в критическом состоянии, является определяющим навыком в периоперационном уходе.

Definition

Материнский шок — это состояние неадекватной перфузии тканей у беременной или родильницы, чаще всего геморрагического или септического происхождения; материнское критическое состояние — это более широкая категория угрожающей жизни органной дисфункции, возникающей в перипартальном периоде.

Scope

Эта тема охватывает основные механизмы перипартального шока (геморрагического, септического и других акушерских причин), то, как нормальная физиология беременности скрывает ранние признаки ухудшения состояния, и обоснование для структурированных систем раннего распознавания. Она носит справочно-образовательный характер, ориентирована на понимание, а не на протоколы реанимации, и не содержит рекомендаций по дозировке или индивидуальному лечению.

Core questions

• Каковы основные причины шока и критических состояний во время родов?
• Как нормальная физиология беременности маскирует раннее ухудшение состояния?
• Почему критерии сепсиса, валидированные у небеременных взрослых, менее надежны при беременности?
• В чем заключается обоснование структурированных систем раннего предупреждения и распознавания?

Key concepts

• Геморрагический шок
• Материнский сепсис и септический шок
• Физиологическая компенсация и маскированное ухудшение состояния
• Тяжелая материнская заболеваемость («почти смерть»)
• Системы раннего предупреждения о материнских осложнениях
• Измененные референсные диапазоны жизненно важных показателей при беременности

Mechanisms

Шок — это нарушение перфузии тканей; в перипартальном периоде его наиболее распространенной формой является геморрагический, когда быстрая послеродовая кровопотеря превышает объем циркулирующей крови, в то время как сепсис, гипертонические кризы, заболевания сердца и эмболические события составляют большую часть остальных причин. Определяющей особенностью является то, что физиологические адаптации беременности — увеличение объема крови, более высокая частота сердечных сокращений и более низкое исходное артериальное давление — позволяют молодым, ранее здоровым женщинам компенсировать состояние до тех пор, пока неминуем коллапс, поэтому обычные пороговые значения жизненно важных показателей могут недооценивать опасность. Те же адаптации затрудняют распознавание сепсиса: материнские физиологические параметры часто совпадают с критериями системного воспалительного ответа, используемыми у небеременных взрослых, что ограничивает их специфичность при беременности (Bauer et al., 2014). Раннее введение транексамовой кислоты при установленном послеродовом кровотечении снижает смертность от кровотечения, что подчеркивает ценность быстрого распознавания и реагирования (Shakur et al./WOMAN, 2017).

Clinical relevance

Поскольку компенсированный материнский шок может резко ухудшиться, навыки медсестринского наблюдения, включающие серийную оценку и раннюю эскалацию, имеют центральное значение для предотвращения материнской смертности. Эта статья описывает механизмы и проблему распознавания для ориентации; она не является руководством по реанимации и не содержит доз или индивидуального лечения, которые требуют текущих рекомендаций и клинического суждения. См. также связанную тему о послеродовом кровотечении.

Epidemiology

Кровотечения, гипертонические расстройства и сепсис являются ведущими прямыми причинами материнской смертности и тяжелой материнской заболеваемости («почти материнская смерть») в глобальных исследованиях, причем наибольшая нагрузка приходится на регионы с ограниченными ресурсами (Souza et al., 2013). В регионах с высоким уровнем ресурсов наблюдение за смертностью, связанной с беременностью, задокументировало постоянный вклад кровотечений и других прямых акушерских причин и послужило основой для усилий по улучшению распознавания и реагирования (Berg et al., 2010).

History

Интенсивная терапия в акушерстве стала отдельной проблемой по мере снижения общей материнской смертности и переключения внимания на тяжелую заболеваемость, предшествующую смерти. Концепция «почти материнской смерти» и стандартизированные определения тяжелой материнской заболеваемости, разработанные в рамках многострановой работы ВОЗ в 2010-х годах, переосмыслили проблему вокруг распознавания и спасения женщин, состояние которых ухудшается, поддерживая внедрение систем раннего предупреждения о материнских осложнениях.

Debates

Могут ли общие критерии сепсиса применяться при беременности?

Пороговые значения жизненно важных показателей и лабораторных данных, полученные у небеременных взрослых, перекрываются с нормальной физиологией беременности, снижая их специфичность; вопрос о том, как лучше всего рано выявлять материнский сепсис и какие критерии использовать, остается открытым.

Seminal works

• souza-2013
• bauer-2014
• berg-2010

Frequently asked questions

Почему материнский шок бывает трудно распознать на ранней стадии?

Физиологические изменения беременности — увеличенный объем крови и частота сердечных сокращений, а также более низкое исходное артериальное давление — позволяют женщинам компенсировать кровопотерю или болезнь до тех пор, пока ухудшение не станет внезапным, поэтому стандартные пороговые значения жизненно важных показателей могут недооценивать опасность.

Каковы основные причины материнских критических состояний во время родов?

Кровотечение является наиболее частой причиной перипартального шока, при этом сепсис, гипертонические кризы, заболевания сердца и эмболические события составляют большую часть остальных причин.