Пневмоторакс

Пневмоторакс — это наличие воздуха в плевральной полости (пространстве между легким и грудной стенкой), что нарушает нормальное отрицательное давление, поддерживающее легкое в расправленном состоянии, и приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Он варьируется от небольшого, самоограничивающегося скопления воздуха до жизнеугрожающего напряженного пневмоторакса, который сдавливает сердце и крупные сосуды.

Definition

Пневмоторакс — это аномальное скопление воздуха в плевральной полости, приводящее к потере отрицательного плеврального давления, которое в норме удерживает легкое прижатым к грудной стенке, и вызывающее частичный или полный коллапс легкого.

Scope

Данная тема охватывает определение пневмоторакса, его классификацию (спонтанный против травматического или ятрогенного, первичный против вторичного, а также особую категорию напряженного пневмоторакса), механизм попадания воздуха в плевральную полость и концептуальные основы его оценки. Это справочная и образовательная статья, которая не содержит пороговых значений для лечения или процедурных инструкций для конкретного пациента.

Core questions

• Является ли пневмоторакс спонтанным, травматическим или ятрогенным?
• Является ли он первичным (без видимого заболевания легких) или вторичным (с основным заболеванием легких)?
• Имеются ли физиологические нарушения, указывающие на напряженный пневмоторакс?
• Какое изображение подтверждает наличие и степень плеврального воздуха?

Key concepts

• Воздух в плевральной полости и потеря отрицательного плеврального давления
• Первичный спонтанный пневмоторакс
• Вторичный спонтанный пневмоторакс
• Травматический и ятрогенный пневмоторакс
• Напряженный пневмоторакс
• Субплевральные блебы и буллы
• Рентгенография грудной клетки и торакальное ультразвуковое исследование
• Игольная аспирация и межреберное дренирование грудной клетки

Mechanisms

В плевральной полости в норме поддерживается небольшое отрицательное давление, которое удерживает эластичное легкое в расправленном состоянии у грудной стенки. Когда открывается сообщение между дыхательными путями или альвеолами и плевральной полостью (например, при разрыве субплеврального блеба) или между плевральной полостью и наружным воздухом (например, при проникающем ранении грудной клетки), воздух поступает внутрь, и плевральное давление повышается до атмосферного; эластическая отдача легкого затем втягивает его внутрь, и оно коллабирует. Первичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает в результате разрыва небольших субплевральных блебов у здоровых, часто высоких и худощавых людей, тогда как вторичный спонтанный пневмоторакс осложняет основное заболевание легких, такое как хроническая обструктивная болезнь легких. Напряженный пневмоторакс развивается, когда односторонний клапанный механизм позволяет воздуху прогрессивно накапливаться под положительным давлением, смещая средостение и нарушая венозный возврат и сердечный выброс.

Clinical relevance

Пневмоторакс является узнаваемой причиной острой одышки и плевральной боли в груди, а напряженный пневмоторакс — это физиологическое неотложное состояние, для выделения которого, отчасти, и существует данное понятие. Эта статья описывает, как пневмоторакс классифицируется и понимается для справочных и образовательных целей; она не является источником правил принятия решений для наблюдения, аспирации или дренирования у конкретного пациента.

Epidemiology

Первичный спонтанный пневмоторакс чаще всего встречается у молодых людей, с выраженным преобладанием мужчин, и тесно связан с курением; вторичный спонтанный пневмоторакс возникает у пожилых людей с установленными заболеваниями легких и имеет худший прогноз. Ятрогенный пневмоторакс, например, после установки центрального катетера или биопсии легкого, является дополнительной важной причиной, частота которой отражает практику проведения процедур.

Evidence & guidelines

Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, посвященное спонтанному пневмотораксу (MacDuff et al., 2010), и сопутствующее руководство по плевральным процедурам и торакальному ультразвуковому исследованию (Havelock et al., 2010) обобщают многолетнюю практику. Более поздние рандомизированные данные, в частности исследование Brown et al. (2020) по сравнению консервативного и интервенционного подходов, побудили к переоценке подходов к некоторым неосложненным первичным спонтанным пневмотораксам. Руководства развиваются и описываются здесь только для ознакомления, а не в качестве инструкции.

History

Пневмоторакс когда-то преднамеренно вызывался в качестве метода лечения туберкулеза легких (искусственный пневмоторакс) в начале двадцатого века до появления эффективной медикаментозной терапии. Современное понимание переосмыслило его как патологическое скопление плеврального воздуха, а последовательные руководства обществ кодифицировали его классификацию и поэтапный подход к оценке, при этом торакальное ультразвуковое исследование и рандомизированные исследования в последнее время уточняют, как его следует оценивать.

Debates

Насколько агрессивно следует лечить неосложненный первичный спонтанный пневмоторакс?

Многолетняя практика отдавала предпочтение вмешательству для расправления легкого, но рандомизированные данные, предполагающие, что консервативное наблюдение может быть не хуже для некоторых первичных спонтанных пневмотораксов, вновь открыли дебаты о том, когда вмешательство необходимо.

Key figures

• Andrew MacDuff
• Simon G. A. Brown
• David Feller-Kopman
• Richard W. Light

Seminal works

• macduff-2010
• brown-2020

Frequently asked questions

В чем разница между первичным и вторичным спонтанным пневмотораксом?

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает без клинически выраженного основного заболевания легких, обычно в результате разрыва небольших субплевральных блебов, тогда как вторичный спонтанный пневмоторакс осложняет установленное заболевание легких, такое как хроническая обструктивная болезнь легких, и, как правило, является более серьезным.

Почему напряженный пневмоторакс опасен?

При напряженном пневмотораксе односторонний клапан позволяет плевральному воздуху накапливаться под положительным давлением, что может смещать средостение и нарушать венозный возврат к сердцу, снижая сердечный выброс; он считается физиологическим неотложным состоянием.