Травмы грудной клетки и торакальные повреждения

Травма грудной клетки включает тупые и проникающие повреждения грудной стенки, легких, сердца и крупных сосудов. Некоторые торакальные повреждения непосредственно угрожают жизни — например, напряженный пневмоторакс, массивный гемоторакс и тампонада сердца — и целенаправленно выявляются на этапах оценки дыхания и кровообращения при первичном осмотре, поскольку они могут быть быстро фатальными, но часто поддаются лечению непосредственно у постели больного.

Definition

Травма грудной клетки — это тупое или проникающее повреждение грудной клетки и ее содержимого, включая легкие, плевру, сердце и крупные сосуды, которое может нарушать вентиляцию, оксигенацию или кровообращение.

Scope

В данной статье рассматриваются основные типы торакальных повреждений, состояния, непосредственно угрожающие жизни, выявляемые при первичном осмотре, а также вклад травм грудной клетки в смертность от травм и в развитие осложнений, таких как дыхательная недостаточность, связанная с болью. Это справочный и образовательный обзор, который не содержит процедурных или индивидуализированных инструкций по лечению.

Core questions

• Какие непосредственно угрожающие жизни торакальные повреждения должны быть исключены при первичном осмотре?
• Как торакальные повреждения нарушают вентиляцию, оксигенацию или кровообращение?
• Какие паттерны повреждений возникают при тупых и проникающих механизмах травмы?
• Как повреждение грудной стенки влияет на дыхание и риск последующих осложнений?

Key concepts

• Напряженный пневмоторакс
• Открытый пневмоторакс
• Массивный гемоторакс
• Флотирующая грудная клетка и ушиб легкого
• Тампонада сердца
• Переломы ребер и боль в грудной стенке
• Тупой против проникающего механизма
• Травматическое повреждение аорты

Mechanisms

Торакальные повреждения угрожают жизни, нарушая те же физиологические процессы, которые оцениваются при первичном осмотре. Напряженный пневмоторакс повышает внутригрудное давление, нарушая как вентиляцию, так и венозный возврат; открытый пневмоторакс и массивный гемоторакс нарушают вентиляцию и вызывают кровопотерю; тампонада сердца ограничивает наполнение сердца. Повреждения грудной стенки, такие как переломы ребер и флотирующие сегменты, наряду с сопутствующим ушибом легкого, нарушают механику дыхания и, через боль и щадящее дыхание, предрасполагают к гиповентиляции и пневмонии. Эти механизмы объясняют, почему несколько торакальных состояний целенаправленно выявляются на этапах оценки дыхания и кровообращения, и почему эффективное обезболивание подчеркивается после тупой травмы грудной клетки.

Clinical relevance

Травмы грудной клетки являются частой и важной причиной смерти от травм, и медсестры отделений неотложной помощи и интенсивной терапии вносят свой вклад в распознавание угрожающих жизни торакальных состояний, мониторинг дыхательного статуса и поддержку обезболивания и легочного ухода при повреждениях грудной стенки. Данная статья носит образовательный характер и описывает понимание торакальной травмы; она не является основой для индивидуализированной диагностики или лечения.

Epidemiology

Торакальные повреждения являются причиной значительной части смертей от травм, при этом напряженная физиология и кровопотеря из-за внутригрудного кровотечения относятся к быстро фатальным причинам, выделяемым в анализах смертности на поле боя и среди гражданского населения. Переломы ребер и ушиб легкого часто встречаются при тупой травме грудной клетки и способствуют развитию респираторных осложнений, особенно у пожилых пациентов.

History

Выявление небольшого числа непосредственно угрожающих жизни торакальных повреждений, которые должны быть обнаружены и устранены во время первичного осмотра, было кодифицировано в рамках программы Advanced Trauma Life Support. Более поздние работы, такие как совместное руководство EAST и Общества травматологической анестезиологии по обезболиванию при тупой травме грудной клетки, отражают растущее внимание к респираторным последствиям повреждений грудной стенки.

Seminal works

• atls-2013
• galvagno-2016

Frequently asked questions

Какие травмы грудной клетки считаются непосредственно угрожающими жизни?

Такие состояния, как напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс, массивный гемоторакс и тампонада сердца, являются непосредственно угрожающими жизни торакальными повреждениями, которые целенаправленно выявляются при первичном осмотре.

Почему обезболиванию уделяется особое внимание при тупой травме грудной стенки?

Переломы ребер и повреждения грудной стенки вызывают боль, которая может привести к поверхностному дыханию и щадящему дыханию, увеличивая риск респираторных осложнений, поэтому обезболивание является центральным элементом рекомендаций по тупой травме грудной клетки.