Плевральный выпот

Плевральный выпот — это аномальное скопление жидкости в плевральной полости, тонком пространстве между мембраной, покрывающей легкое, и мембраной, выстилающей грудную стенку. Это одно из наиболее распространенных проявлений заболеваний плевры и признак основного процесса — сердечного, инфекционного, злокачественного или иного — а не самостоятельное заболевание.

Definition

Плевральный выпот — это наличие аномального количества жидкости в плевральной полости, классифицируемое как транссудат (ультрафильтрат с низким содержанием белка, отражающий измененное гидростатическое или онкотическое давление) или экссудат (жидкость, богатая белком, отражающая повышенную проницаемость капилляров или нарушение лимфатического оттока).

Scope

Эта тема охватывает определение плеврального выпота, использование концепции транссудата и экссудата для сужения круга возможных причин, основные причины в каждой категории и диагностическую роль анализа плевральной жидкости. Это справочная и образовательная статья о данном понятии и его оценке, а не протокол ведения пациента с выпотом.

Core questions

• Является ли выпот транссудатом или экссудатом?
• Какой основной системный или местный процесс вызывает образование жидкости?
• Какую информацию добавляет анализ плевральной жидкости (подсчет клеток, биохимия, цитология, микробиология)?
• Является ли выпот доброкачественным, инфицированным или злокачественным?

Key concepts

• Транссудат против экссудата
• Критерии Лайта (отношение белка и ЛДГ в плевральной жидкости к сыворотке)
• Торакоцентез и анализ плевральной жидкости
• Сердечная недостаточность как ведущая транссудативная причина
• Парапневмонический выпот
• Злокачественный плевральный выпот
• pH, глюкоза и ЛДГ плевральной жидкости

Mechanisms

Плевральная жидкость в норме образуется путем фильтрации из микрососудов париетальной плевры и реабсорбируется лимфатическими сосудами париетальной плевры. Транссудат накапливается, когда системные факторы — повышенное системное или легочное венозное давление, или низкое онкотическое давление плазмы — смещают этот баланс в сторону фильтрации при сохранении целостности плевральных мембран, как при сердечной недостаточности или гипоальбуминемии. Экссудат накапливается, когда местное заболевание увеличивает проницаемость капилляров или блокирует лимфатический дренаж, как при инфекции, злокачественном новообразовании или тромбоэмболии легочной артерии. Критерии Лайта разделяют их: выпот классифицируется как экссудативный, если отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки превышает 0,5, отношение ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки превышает 0,6, или ЛДГ плевральной жидкости превышает две трети верхней границы нормы ЛДГ сыворотки.

Clinical relevance

Определение того, является ли выпот транссудативным или экссудативным, является первым аналитическим шагом, который сужает широкий дифференциальный диагноз и направляет дальнейшее исследование, а анализ плевральной жидкости часто устанавливает диагноз. Эта статья объясняет концептуальную основу и не является источником пороговых значений для отбора проб, дренирования или лечения у конкретного пациента.

Epidemiology

Плевральный выпот является распространенным явлением, и его ведущими причинами во многих случаях являются застойная сердечная недостаточность (обычно транссудативная), а также пневмония и злокачественные новообразования (обычно экссудативные); относительная частота каждой причины зависит от изучаемой популяции. Злокачественный плевральный выпот является важной экссудативной причиной и является предметом специальных рекомендаций обществ.

Evidence & guidelines

Критерии Лайта 1972 года остаются эталонным стандартом для разделения транссудатов и экссудатов. Для злокачественного плеврального выпота совместное заявление Европейского респираторного общества и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии (Bibby et al., 2018) обобщает данные, а рандомизированные данные, такие как сравнение постоянных плевральных катетеров с плевродезом тальком типа TIME2 (Bhatnagar et al., 2018), информируют о том, как лечить рецидивирующие выпоты. Рекомендации руководств со временем меняются и здесь суммированы только для ориентации.

History

До 1972 года разделение плевральной жидкости на транссудат и экссудат основывалось на непоследовательных единичных измерениях, таких как удельный вес. Подход Лайта и его коллег, основанный на комбинированных критериях, придал этому различию воспроизводимую, многотестовую основу, которая сохраняется на протяжении полувека и структурирует современную оценку выпотов.

Debates

Как следует поступать с выпотом, ошибочно классифицированным по критериям Лайта?

Критерии Лайта чувствительны для экссудатов, но могут ошибочно классифицировать некоторые транссудаты (например, при сердечной недостаточности, леченной диуретиками) как экссудаты; обсуждаются дополнительные меры, такие как градиент альбумина сыворотка-плевральная жидкость, как способы уменьшения этой ошибочной классификации.

Key figures

• Richard W. Light
• David Feller-Kopman

Seminal works

• light-1972
• feller-kopman-2018

Frequently asked questions

В чем разница между транссудатом и экссудатом?

Транссудат — это жидкость с низким содержанием белка, которая накапливается при изменении гидростатического или онкотического давления при сохранении целостности плевры (например, при сердечной недостаточности), тогда как экссудат — это жидкость, богатая белком, возникающая в результате местного воспаления, инфекции или злокачественного новообразования. Критерии Лайта используются для их различения.

Почему берут пробу плевральной жидкости?

Анализ плевральной жидкости — ее белка и ЛДГ, подсчет клеток, цитология и микробиология — помогает классифицировать выпот и часто выявить основную причину, поэтому торакоцентез является центральным элементом оценки недиагностированного выпота.