Травма грудной клетки

Травма грудной клетки — это повреждение грудной стенки и защищаемых ею структур, включая легкие, сердце, крупные сосуды, дыхательные пути и пищевод. Поскольку в грудной клетке расположены органы, жизненно важные для дыхания и кровообращения, даже кажущиеся локализованными повреждения могут вызвать немедленно угрожающие жизни физиологические изменения, а некоторые из наиболее неотложных угроз могут быть устранены с помощью относительно простых вмешательств у постели больного.

Definition

Травма грудной клетки — это повреждение грудной клетки и внутригрудных органов в результате тупых или проникающих механизмов, охватывающее состояния, которые нарушают вентиляцию, оксигенацию или кровообращение и варьируются от переломов ребер до повреждений легких, сердца и крупных сосудов.

Scope

Эта статья охватывает тупые и проникающие травмы грудной клетки, состояния, непосредственно угрожающие жизни, выявляемые при первичном осмотре (такие как напряженный пневмоторакс, открытый пневмоторакс, массивный гемоторакс и тампонада сердца), а также принцип, согласно которому большинство травм грудной клетки лечатся с помощью поддержания проходимости дыхательных путей, кислорода и дренирования плевральной полости (торакостомии), а не торакотомии. Это справочный обзор, который не содержит инструкций по процедурам или индивидуальному ведению пациентов.

Core questions

• Какие травмы грудной клетки непосредственно угрожают жизни и выявляются при первичном осмотре?
• Почему большинство травм грудной клетки можно лечить без торакотомии?
• Как переломы ребер и флотирующая грудная клетка нарушают вентиляцию, и почему важен контроль боли?
• Чем отличаются тупые и проникающие механизмы по характеру вызываемых ими травм?

Key concepts

• Напряженный пневмоторакс
• Открытый (сосущий) пневмоторакс
• Массивный гемоторакс
• Тампонада сердца
• Переломы ребер и флотирующая грудная клетка
• Ушиб легкого
• Дренирование плевральной полости (торакостомия)
• Травматическое повреждение аорты

Mechanisms

Тупая сила вызывает переломы ребер и ушибы подлежащего легкого, а замедление может повредить сердце и разорвать аорту в фиксированных точках; множественные смежные переломы ребер могут создать флотирующий сегмент, который движется парадоксально и нарушает вентиляцию, что усугубляется болью, ограничивающей дыхание. Проникающие механизмы создают каналы, которые могут повредить легкое, сердце или крупные сосуды. Некоторые травмы немедленно смертельны из-за специфической физиологии: напряженный пневмоторакс прогрессивно сдавливает легкое и средостение и препятствует венозному возврату; большой гемоторакс вызывает как кровотечение, так и компрессию легкого; а перикардиальная кровь под давлением вызывает тампонаду, которая ограничивает наполнение сердца. Многие из этих состояний купируются декомпрессией, дренированием или перикардиальным вмешательством, поэтому лишь меньшинство травм грудной клетки требуют оперативной торакотомии.

Clinical relevance

Травма грудной клетки часто является причиной смерти при травмах, и распознавание непосредственно угрожающих жизни состояний является основной частью первичного осмотра, преподаваемого в травматологии. Эта статья описывает эти травмы для справки и ориентации; она не является процедурным руководством, и решения о дренировании, операции и обезболивании зависят от клинического суждения и институциональных протоколов.

Epidemiology

Травмы грудной клетки часто встречаются при серьезных тупых травмах, особенно при дорожно-транспортных происшествиях и падениях, и являются частым признаком при проникающих травмах. Переломы ребер и ушиб легкого являются одними из наиболее распространенных паттернов; травма грудной клетки существенно влияет на смертность от травм, а тяжесть переломов ребер связана с худшими исходами, особенно у пожилых пациентов.

History

Систематическая приоритизация непосредственно угрожающих жизни состояний грудной клетки в рамках первичного осмотра и признание того, что простые меры, такие как дренирование плевральной полости (торакостомия), разрешают большинство травм грудной клетки, стали общепринятыми в стандартизированной травматологической помощи в конце двадцатого века, при этом оперативная торакотомия была зарезервирована для определенного меньшинства. Внимание к мультимодальной анальгезии при переломах ребер возросло по мере признания их влияния на вентиляцию и исход.

Debates

Как следует купировать боль при переломах ребер?

Поскольку боль ограничивает вентиляцию и предрасполагает к легочным осложнениям, акцент делается на мультимодальных и регионарных анальгетических стратегиях, но сравнительная эффективность конкретных подходов продолжает оцениваться.

Seminal works

• galvagno-2016
• norton-2013

Frequently asked questions

Требуется ли при большинстве травм грудной клетки открытая операция?

Нет. Большинство из них лечатся с помощью поддержания проходимости дыхательных путей, кислорода и дренажа грудной клетки (торакостомии); лишь меньшинство требует оперативной торакотомии.

Почему напряженный пневмоторакс является неотложным состоянием?

Воздух, запертый под давлением, прогрессивно сдавливает легкое и средостение и препятствует венозному возврату к сердцу, вызывая быстрый циркуляторный коллапс, если не будет проведена декомпрессия.