Плевральная инфекция и эмпиема

Плевральная инфекция — это инфекция плевральной полости, которая чаще всего развивается как осложнение пневмонии и прогрессирует по спектру от неосложненного парапневмонического выпота до осложненного выпота и, в наиболее тяжелых случаях, эмпиемы — явного гноя в плевральной полости. Это серьезное состояние, поскольку инфицированная плевральная жидкость имеет тенденцию к осумкованию и фиброзу, и ее удаление может быть затруднено.

Definition

Плевральная инфекция — это наличие инфекции в плевральной полости; эмпиема — это ее запущенная форма, определяемая наличием гноя или микроорганизмов, выявленных при окраске по Граму или посеве, в плевральной жидкости. Осложненный парапневмонический выпот — это инфицированный выпот (часто с низким pH и уровнем глюкозы плевральной жидкости и высоким уровнем ЛДГ), который обычно требует дренирования еще до появления явного гноя.

Scope

Эта тема охватывает понятия плевральной инфекции и эмпиемы, спектр от парапневмонического выпота до эмпиемы, микробиологические и плевральные признаки, указывающие на инфекцию, а также концептуальные основы дренирования. Это справочная и образовательная запись, а не протокол выбора антибиотиков, сроков дренирования или хирургического вмешательства для отдельного пациента.

Core questions

• На каком этапе спектра от парапневмонического выпота до эмпиемы находится выпот?
• Указывают ли внешний вид плевральной жидкости, pH и микробиология на инфекцию, требующую дренирования?
• Какие микроорганизмы участвуют, и чем отличаются внебольничные и внутрибольничные инфекции?
• Как осумкование и фиброз влияют на подход к очистке плевральной полости?

Key concepts

• Парапневмонический выпот
• Осложненный парапневмонический выпот
• Эмпиема (гной в плевральной полости)
• pH, глюкоза и ЛДГ плевральной жидкости при инфекции
• Осумкование и фибринозные перегородки
• Внебольничная и внутрибольничная плевральная инфекция
• Дренирование грудной клетки
• Внутриплевральная фибринолитическая терапия

Mechanisms

Большинство плевральных инфекций начинаются, когда пневмония вызывает стерильный, экссудативный парапневмонический выпот; если бактерии проникают в плевральную полость, выпот становится инфицированным и переходит в фибринозно-гнойную фазу, в которой откладывается фибрин, жидкость осумковывается в отдельные карманы, а pH и уровень глюкозы плевральной жидкости падают, в то время как уровень ЛДГ повышается по мере потребления субстрата бактериями и нейтрофилами. Без лечения процесс может перейти в организующую фазу, при которой на легком образуется толстая фиброзная оболочка, ограничивающая его расширение. Микробиология отличается от пневмонии и от внебольничных до внутрибольничных заболеваний, часто включая стрептококки и анаэробы при внебольничной инфекции и стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы при внутрибольничной инфекции. Поскольку осумкованная, инфицированная жидкость плохо дренируется, разрушение фибриновых перегородок является центральной проблемой при удалении эмпиемы.

Clinical relevance

Плевральная инфекция является важным осложнением пневмонии, которое сопряжено со значительной смертностью и часто требует длительного лечения, а распознавание спектра от парапневмонического выпота до эмпиемы является частью понимания того, как оценивается респираторная инфекция. Эта запись описывает концепцию и ее доказательную базу для справки и образования; она не предоставляет режимы антибиотиков, пороговые значения для дренирования или хирургические показания для отдельного пациента.

Epidemiology

Плевральная инфекция осложняет значительную часть госпитализаций по поводу пневмонии, и сообщается, что ее частота растет в некоторых условиях, затрагивая как детей, так и взрослых, с более высоким риском в крайних возрастных группах и у людей с сопутствующими заболеваниями. Исходы остаются серьезными, при этом значительная часть взрослых требует хирургического дренирования или умирает, несмотря на лечение.

Evidence & guidelines

Руководство Британского торакального общества по плевральным заболеваниям, касающееся плевральной инфекции (Davies et al., 2010), описывает спектр от парапневмонического выпота до эмпиемы и обоснование дренирования. Рандомизированные исследования определили роль внутриплевральных агентов: исследование MIST1 (Maskell et al., 2005) показало, что внутриплевральный стрептокиназа сам по себе не улучшал исходы, в то время как исследование MIST2 (Rahman et al., 2011) показало, что комбинация внутриплеврального тканевого активатора плазминогена и ДНКазы улучшала дренирование плевральной жидкости. Анализ плевральной жидкости для выявления инфицированных выпотов основан на экссудативной концепции Лайта и соавт. (1972). Рекомендации со временем меняются и здесь суммированы только для ознакомления.

History

Дренирование гноя из грудной клетки является одним из старейших зарегистрированных хирургических вмешательств, описанных в Гиппократовом корпусе. Современная эпоха принесла систематический анализ плевральной жидкости, признание градуированного спектра от парапневмонического выпота до эмпиемы и контролируемые исследования внутриплевральной терапии, которые прояснили, какие агенты помогают очистить инфицированную, осумкованную жидкость, что привело к разработке руководств обществ, структурирующих современную оценку.

Debates

Какова роль внутриплевральной фибринолитической и ферментной терапии?

После того как один фибринолитический агент не смог улучшить исходы в MIST1, исследование MIST2 показало, что комбинированный тканевой активатор плазминогена и ДНКаза улучшили дренирование; место этой комбинации по отношению к раннему хирургическому вмешательству и отбор пациентов для нее остаются предметом постоянных дискуссий.

Key figures

• Helen E. Davies
• Nick A. Maskell
• Najib M. Rahman
• Robert J. O. Davies
• Richard W. Light

Seminal works

• davies-2010
• maskell-2005
• rahman-2011

Frequently asked questions

В чем разница между парапневмоническим выпотом и эмпиемой?

Парапневмонический выпот — это плевральная жидкость, которая образуется на фоне пневмонии и может быть стерильной и неосложненной; эмпиема — это запущенный, инфицированный конец этого спектра, определяемый явным гноем или микроорганизмами в плевральной полости, с осложненным парапневмоническим выпотом, находящимся между ними.

Почему эмпиему трудно лечить?

Инфицированная плевральная жидкость имеет тенденцию к осумкованию фибрином в отдельные карманы и может оставлять толстую фиброзную оболочку на легком, поэтому она плохо дренируется; ее удаление часто требует эффективного дренирования и, в некоторых случаях, мер по разрушению осумкований или хирургического вмешательства.