Выбор пациента и технические аспекты

Выбор регионарной методики для конкретного пациента и процедуры, а также безопасное выполнение этой методики, предполагает сопоставление ожидаемых преимуществ с рисками, специфичными для пациента. Учитываются место и продолжительность операции, состояние свертывающей системы крови, наличие инфекции и анатомические особенности, готовность пациента к сотрудничеству и его согласие, а также наличие систем для распознавания и устранения осложнений, таких как системная токсичность местных анестетиков и повреждение нервов.

Definition

Выбор пациента и технические аспекты относятся к структурированной оценке того, следует ли и как использовать регионарную анестезиологическую методику для конкретного пациента и операции, балансируя ожидаемую пользу с противопоказаниями и процедурными рисками.

Scope

Эта статья описывает принципы выбора пациента и технические аспекты, а также вопросы безопасности, общие для регионарных методик: показания, относительные и абсолютные противопоказания, коагуляция и риск кровотечения, асептика, мониторинг и готовность к осложнениям. Это справочный и образовательный обзор того, как эти суждения организованы в литературе; он не содержит пороговых значений, дозировок, критериев отбора или индивидуальных клинических рекомендаций.

Key concepts

• Показания и абсолютные и относительные противопоказания
• Информированное согласие и сотрудничество пациента
• Состояние свертывающей системы крови и антитромботическая терапия
• Инфекция в месте инъекции и системный сепсис
• Предшествующий неврологический дефицит
• Асептика и стерильная техника
• Мониторинг и готовность к реанимации
• Распознавание осложнений (LAST, повреждение нервов, гематома)

Clinical relevance

Обоснованный выбор пациента и внимание к техническим факторам и факторам безопасности лежат в основе надлежащего и безопасного использования регионарной анестезии и отражены в структуре руководств обществ по риску кровотечений и неврологическим осложнениям (Horlocker 2018; Neal 2015). Эта статья представляет эти соображения как справочные знания о том, как классифицируются решения и меры предосторожности; она не предоставляет критериев отбора, пороговых значений или индивидуальных рекомендаций.

Epidemiology

Многие из наиболее серьезных нежелательных явлений, связанных с регионарной анестезией — эпидуральная гематома, стойкое повреждение нервов и системная токсичность местных анестетиков — редки, и большая часть данных об их частоте и факторах риска носит наблюдательный характер, поэтому выбор пациента и рекомендации по безопасности в значительной степени опираются на структурированные консенсусные рекомендации (Neal 2015; Neal 2018).

Evidence & guidelines

Выбор пациента определяется основанными на доказательствах рекомендациями ASRA по регионарной анестезии у пациентов, получающих антитромботическую или тромболитическую терапию (Horlocker 2018), рекомендациями ASRA по неврологическим осложнениям (Neal 2015) и рекомендациями LAST, касающимися профилактики и готовности (Neal 2018), а также общими справочными текстами по анестезиологии (Miller's Anesthesia). Они обеспечивают консенсусную основу для оценки риска и обеспечения безопасности, оставляя индивидуальные решения на усмотрение лечащего врача.

History

По мере того как регионарные методики становились все более широко используемыми на протяжении двадцатого века, признание редких, но серьезных осложнений стимулировало разработку структурированных руководств по противопоказаниям, управлению коагуляцией и готовности к осложнениям, кодифицированных в последовательных рекомендациях и руководствах обществ (Horlocker 2018; Neal 2015; Miller's Anesthesia).

Debates

Как следует соотносить риск кровотечения с преимуществами регионарной анестезии?

Поскольку антитромботическая терапия повышает риск нейроаксиальной или глубокой блоковой гематомы, руководства должны сопоставлять этот риск с анальгетическими и другими преимуществами регионарных методик; соответствующий баланс зависит от конкретного препарата, методики и пациента и остается вопросом структурированного клинического суждения.

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• neal-2018-last

Frequently asked questions

Какие факторы делают регионарную методику неприемлемой для пациента?

Обычно упоминаемые соображения включают отказ пациента, инфекцию в месте инъекции, определенные проблемы со свертываемостью крови или кровотечения, а также некоторые ранее существовавшие неврологические состояния; является ли фактор абсолютным или относительным противопоказанием, зависит от методики и ситуации. Это справочная информация, а не индивидуальный совет.

Почему руководства подчеркивают готовность к лечению осложнений?

Поскольку серьезные осложнения, такие как системная токсичность местных анестетиков, редки, но потенциально опасны для жизни, руководства подчеркивают важность мониторинга и готовности, чтобы осложнения могли быть своевременно распознаны и устранены при их возникновении.