Эпидуральная и спинальная анальгезия

Эпидуральная и спинальная (интратекальная) анальгезия — это нейроаксиальные методики, при которых местные анестетики и другие вещества вводятся в непосредственной близости к спинному мозгу и нервным корешкам для достижения сегментарной анальгезии или анестезии. Они различаются анатомическим компартментом, используемым для введения — эпидуральное (экстрадуральное) пространство по сравнению с субарахноидальным пространством, содержащим цереброспинальную жидкость, — и вместе образуют нейроаксиальную ветвь регионарной анестезии.

Definition

Эпидуральная и спинальная анальгезия — это нейроаксиальные методики, при которых местные анестетики и адъювантные средства вводятся в эпидуральное пространство (эпидуральная) или субарахноидальное пространство (спинальная/интратекальная) для блокирования проведения по спинномозговым нервным корешкам и достижения сегментарной анальгезии или анестезии.

Scope

Данная тема охватывает анатомические и фармакологические различия между эпидуральным и спинальным подходами, сегментарный характер нейроаксиальной блокады, данные об эффективности послеоперационной эпидуральной анальгезии и основные проблемы безопасности, связанные с неврологическими осложнениями и риском кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянты. В ней нейроаксиальные методики рассматриваются как справочный предмет; не приводятся процедурные шаги или дозировки.

Core questions

• Чем отличаются эпидуральное и субарахноидальное пространства по началу действия, распространению и дозе?
• Каковы доказательства эффективности послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системной анальгезией?
• Почему статус антикоагуляции имеет центральное значение для безопасности нейроаксиальных процедур?

Key concepts

• Эпидуральное (экстрадуральное) пространство
• Субарахноидальное (интратекальное) пространство
• Сегментарная блокада и дерматомный уровень
• Распространение нейроаксиального местного анестетика
• Послеоперационная анальгезия
• Риск эпидуральной гематомы
• Антикоагуляция и нейроаксиальная безопасность

Mechanisms

При спинальной анестезии небольшая доза местного анестетика вводится в цереброспинальную жидкость субарахноидального пространства, где он непосредственно воздействует на спинномозговые нервные корешки, вызывая быструю, плотную, сегментарную блокаду. При эпидуральной анальгезии больший объем вводится в эпидуральное пространство за пределами твердой мозговой оболочки, откуда он диффундирует к нервным корешкам, обеспечивая более медленное начало действия и блокаду, которую можно титровать и продлевать через катетер. Достигнутый дерматомный уровень зависит от места инъекции, дозы и объема, а также от факторов пациента.

Clinical relevance

Нейроаксиальная анальгезия является основой для понимания того, как достигается сегментарная анальгезия вблизи спинного мозга и что определяет ее безопасность. Данная статья обобщает сравнительные данные и рекомендации по безопасности для образовательной ориентации и не является руководством по выполнению нейроаксиальных процедур или управлению антикоагуляцией у отдельных лиц.

Evidence & guidelines

Метаанализ, проведенный Блоком и соавт., сравнивал послеоперационную эпидуральную анальгезию с системными опиоидами для купирования боли. Основанные на доказательствах рекомендации ASRA по регионарной анестезии у пациентов, получающих антитромботическую или тромболитическую терапию, и практические рекомендации ASRA по неврологическим осложнениям определяют основные рамки безопасности для нейроаксиальных методик, включая риск эпидуральной гематомы.

History

Спинальная анестезия была введена в конце XIX века, а эпидуральные методики развивались на протяжении XX века, став центральными в хирургической, акушерской и послеоперационной анальгезии; сравнительные данные и современные рекомендации по безопасности, обобщенные здесь, отражают их прочное место в практике.

Debates

Насколько эпидуральная анальгезия улучшает послеоперационную боль по сравнению с системной анальгезией?

Метаанализ показывает, что эпидуральная анальгезия может обеспечивать лучший контроль послеоперационной боли, чем системные опиоиды, при некоторых процедурах, но величина и клиническая значимость варьируются в зависимости от используемого средства, уровня и рассматриваемого исхода.

Seminal works

• block-2003
• horlocker-2018
• neal-2015

Frequently asked questions

В чем разница между эпидуральной и спинальной анальгезией?

При спинальной анальгезии небольшая доза местного анестетика вводится непосредственно в цереброспинальную жидкость субарахноидального пространства для быстрой, плотной блокады, в то время как при эпидуральной анальгезии больший объем вводится в эпидуральное пространство за пределами твердой мозговой оболочки, обеспечивая более медленную, титруемую блокаду, часто вводимую через катетер.

Почему антикоагуляция важна для нейроаксиальных процедур?

Поскольку кровотечение в замкнутом эпидуральном пространстве может сдавливать спинной мозг; рекомендации ASRA касаются сроков применения антикоагулянтов при нейроаксиальных процедурах для снижения риска эпидуральной гематомы.