Нейроаксиальная анестезия (спинальная и эпидуральная)

Нейроаксиальная анестезия предполагает введение местного анестетика (часто с адъювантами) в непосредственной близости от спинного мозга и нервных корешков для достижения анестезии и анальгезии в нескольких сегментах тела. Две ее основные формы — это спинальная анестезия, при которой препарат вводится в цереброспинальную жидкость субарахноидального пространства, и эпидуральная анестезия, при которой препарат вводится в эпидуральное пространство за пределами твердой мозговой оболочки, часто через катетер для непрерывного введения.

Definition

Нейроаксиальная анестезия — это регионарная анестезия, достигаемая путем введения местного анестетика в субарахноидальное (спинальное) или эпидуральное пространство, блокирующая проведение импульсов в спинномозговых нервных корешках и спинном мозге на протяжении нескольких дерматомных сегментов.

Scope

Данная статья охватывает анатомию и физиологию, лежащие в основе центральной нейроаксиальной блокады, различия между спинальной и эпидуральной методиками, факторы, определяющие высоту и характер блокады, а также основные аспекты безопасности, включая неврологические осложнения и риск кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянты. Это справочный и образовательный обзор, который не содержит инструкций по дозированию, технике выполнения или индивидуализированных клинических рекомендаций.

Key concepts

• Субарахноидальное (спинальное) против эпидурального пространства
• Цереброспинальная жидкость и баричность спинальных растворов
• Высота блокады и дерматомный уровень
• Дифференциальная сенсорная, моторная и симпатическая блокада
• Симпатическая блокада и гемодинамические эффекты
• Методики непрерывной эпидуральной катетеризации
• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
• Постпункционная головная боль
• Нейроаксиальное кровотечение и риск антикоагуляции

Mechanisms

При спинальной анестезии небольшая доза местного анестетика, введенная в цереброспинальную жидкость, непосредственно омывает нервные корешки и спинной мозг, вызывая быструю, плотную, сегментарную блокаду, распространение которой зависит от баричности раствора и положения пациента (Miller's Anesthesia). При эпидуральной анестезии большие объемы вводятся за пределы твердой мозговой оболочки и действуют на нервные корешки по мере их прохождения через эпидуральное пространство, обеспечивая более постепенное начало действия, которое можно титровать и пролонгировать с помощью катетера. Поскольку преганглионарные симпатические волокна блокируются наряду с сенсорными и моторными волокнами, нейроаксиальные методики вызывают симпатическую блокаду с последующим влиянием на сосудистый тонус и гемодинамику, а различная чувствительность волокон приводит к дифференциальной блокаде.

Clinical relevance

Нейроаксиальные методики широко используются для операций на нижней части живота, таза и нижних конечностях и являются центральными в акушерской анестезии и анальгезии, включая эпидуральную анальгезию в родах и анестезию при кесаревом сечении (Sultan 2021). Данная статья представляет тему как справочные знания о принципах действия этих методик и классификации их рисков; она не содержит процедурных указаний или индивидуализированных рекомендаций.

Epidemiology

Серьезные неврологические осложнения после нейроаксиальной анестезии редки, но их потенциальная тяжесть требует тщательного внимания к состоянию свертывающей системы крови, асептике и технике выполнения. Рекомендации обществ обобщают доступные, в основном наблюдательные, данные о частоте и факторах риска таких осложнений, как эпидуральная гематома и повреждение нервов (Neal 2015; Horlocker 2018).

Evidence & guidelines

Практика основывается на доказательных рекомендациях ASRA по регионарной анестезии у пациентов, получающих антитромботическую или тромболитическую терапию (Horlocker 2018), и рекомендациях ASRA по неврологическим осложнениям (Neal 2015), а также на акушерско-анестезиологических обзорах нейроаксиальных методик для родов и кесарева сечения (Sultan 2021). Они обеспечивают консенсусную основу для понимания безопасности центральной нейроаксиальной блокады.

History

Спинальная анестезия была введена в 1890-х годах вскоре после того, как были признаны местные анестезирующие свойства кокаина, а эпидуральные и каудальные методики появились в начале двадцатого века; разработка постоянных эпидуральных катетеров позднее позволила осуществлять непрерывную и титруемую нейроаксиальную анестезию и анальгезию (Miller's Anesthesia). Усовершенствование конструкции игл, состава препаратов и мониторинга постепенно снизило количество осложнений и расширило роль нейроаксиальных методик, особенно в акушерстве (Sultan 2021).

Seminal works

• horlocker-2018-antithrombotic
• neal-2015-neuro
• sultan-2021-ob

Frequently asked questions

Чем отличаются спинальная и эпидуральная анестезия?

При спинальной анестезии небольшая доза местного анестетика вводится непосредственно в цереброспинальную жидкость для быстрой, плотной блокады, тогда как при эпидуральной анестезии больший объем вводится в пространство за пределами твердой мозговой оболочки, обычно через катетер, для блокады с более медленным началом действия, которую можно пролонгировать и регулировать.

Почему состояние свертывающей системы крови важно перед нейроаксиальной анестезией?

Поскольку введение иглы или катетера вблизи позвоночника может вызвать кровотечение, а гематома в ограниченном нейроаксиальном пространстве может сдавливать нервные структуры; нарушение свертываемости крови увеличивает этот риск, поэтому рекомендации обществ касаются антитромботической терапии. Это справочная информация, а не индивидуальная рекомендация.