Диагностика, этиология и классификация степени тяжести недостаточности питания

Диагностика недостаточности питания означает определение на основе собранных данных оценки того, присутствует ли клинически значимое состояние нарушения питания, что является его причиной и какова его степень тяжести. Современные подходы рассматривают это как структурированное суждение: фенотипическое отклонение, такое как потеря веса или снижение мышечной массы, сочетается с этиологическим механизмом, таким как снижение потребления пищи или связанное с заболеванием воспаление, и результат оценивается по степени тяжести.

Definition

Диагностика недостаточности питания — это определение наличия состояния измененного состава тела и сниженной функции из-за недостаточного потребления или усвоения питательных веществ; классификация этиологии относит его к голоданию, хроническому заболеванию или острому заболеванию/травме с воспалением; а классификация степени тяжести оценивает его (например, умеренная или тяжелая) с использованием валидированных фенотипических порогов.

Scope

Эта тема охватывает консенсусные критерии, используемые для диагностики недостаточности питания у взрослых, различие между недостаточностью питания, вызванной голоданием, хроническими заболеваниями и острым воспалением, а также классификацию степени тяжести на умеренную и тяжелую категории. В ней рассматривается белково-энергетическая недостаточность как прототипическая клиническая единица. Это справочное описание диагностических подходов и не содержит специфических для пациента диагностических порогов или указаний по лечению.

Core questions

• Какое сочетание данных требуется для диагностики недостаточности питания, а не просто для констатации аномального измерения?
• Как классифицируется основная причина, и почему этиологический механизм, такой как воспаление, важен для диагностики?
• Как оценивается степень тяжести, и на каких фенотипических критериях основывается эта оценка?
• Как соотносятся между собой подходы GLIM, ESPEN и Академии/ASPEN?

Key concepts

• Фенотипические критерии (потеря веса, низкий ИМТ, снижение мышечной массы)
• Этиологические критерии (снижение потребления/усвоения, воспаление/бремя болезни)
• Двухэтапный скрининг, затем диагностика
• Оценка умеренной и тяжелой степени
• Воспаление как этиологический фактор
• Белково-энергетическая недостаточность
• Гармонизация консенсусных подходов

Key theories

Двухэтапная диагностическая система GLIM

Глобальная инициатива по лидерству в области недостаточности питания (GLIM) предлагает сначала проводить скрининг на риск, а затем диагностировать, требуя наличия по крайней мере одного фенотипического критерия (потеря веса, низкий индекс массы тела или снижение мышечной массы) вместе с по крайней мере одним этиологическим критерием (снижение потребления/усвоения или бремя болезни/воспаление), при этом степень тяжести оценивается по фенотипическим критериям.

Этиологическая классификация недостаточности питания

Недостаточность питания классифицируется по механизму — связанная с голоданием (без воспаления), связанная с хроническим заболеванием (слабое или умеренное воспаление) и связанная с острым заболеванием или травмой (тяжелое воспаление) — переосмысливая ее как состояние с поддающимися идентификации причинами, а не как единое гомогенное состояние дефицита.

Mechanisms

Современная диагностика основана на сопоставлении фенотипа с этиологией. Фенотипический критерий документирует наблюдаемый дефицит — непреднамеренную потерю веса, низкий индекс массы тела или снижение мышечной массы, — в то время как этиологический критерий выявляет правдоподобный механизм, либо снижение потребления или усвоения пищи, либо бремя болезни с воспалением. Требование обоих критериев защищает от обозначения изолированного измерения как недостаточности питания и привязывает диагноз к причине. Степень тяжести затем определяется по величине фенотипических проявлений, разделяя умеренное и тяжелое заболевание. Этиологическая ось имеет физиологическое значение, потому что воспаление ускоряет катаболизм мышц и притупляет реакцию на питание, поэтому недостаточность питания, связанная с хроническими и острыми заболеваниями, отличается от чистого голодания.

Clinical relevance

Последовательная, основанная на этиологии диагностика позволяет клиницистам однозначно сообщать о состоянии питания пациента и отслеживать, улучшается оно или ухудшается. В качестве справочного материала эта тема объясняет, как структурированы диагностические и оценочные подходы; она не заменяет клиническое суждение и не предоставляет индивидуализированных пороговых значений или планов лечения.

Epidemiology

Недостаточность питания, включая белково-энергетическую недостаточность, распространена среди госпитализированных, пожилых и хронически больных групп населения, и повторяющейся мотивацией для консенсусных подходов была непоследовательность оценок распространенности, полученных с помощью конкурирующих определений. Гармонизированные критерии, такие как GLIM, были разработаны отчасти для того, чтобы сделать распространенность сопоставимой в различных условиях (Cederholm et al., 2019; Jensen et al., 2018).

History

В течение десятилетий недостаточность питания определялась неоднородно, часто по отдельным биохимическим маркерам, что приводило к несопоставимым оценкам. Консенсус Академии/ASPEN 2012 года переосмыслил недостаточность питания у взрослых вокруг этиологии и воспаления, а заявления ESPEN 2015 и 2017 годов продвинули стандартизированные европейские критерии и терминологию. В 2018-2019 годах инициатива GLIM опубликовала глобально гармонизированную двухэтапную систему, что ознаменовало сближение к общим, учитывающим этиологию диагностическим стандартам.

Debates

Должны ли биохимические маркеры, такие как альбумин, определять недостаточность питания?

Новые подходы снижают акцент на сывороточных белках как диагностических маркерах недостаточности питания, рассматривая низкий уровень альбумина в основном как маркер воспаления, а не дефицита питательных веществ, что изменило подход к диагностике.

Как следует валидировать и применять критерии GLIM?

Поскольку GLIM допускает несколько фенотипических и этиологических комбинаций и различные методы измерения мышечной массы, текущая работа касается того, насколько последовательно критерии работают и как следует стандартизировать оценку степени тяжести в различных популяциях.

Seminal works

• white-2012
• cederholm-2015-espen
• cederholm-2019-glim

Frequently asked questions

Почему для диагностики недостаточности питания по GLIM должны присутствовать как фенотипический, так и этиологический критерии?

Требование наличия наблюдаемого дефицита (фенотип) и основной причины (этиология) предотвращает обозначение изолированного аномального измерения как недостаточности питания и связывает диагноз с механизмом, который его объясняет.

Почему воспаление важно при классификации недостаточности питания?

Воспаление вызывает распад мышц и снижает реакцию организма на питание, поэтому недостаточность питания, связанная с заболеванием и воспалением, ведет себя и классифицируется иначе, чем недостаточность питания, вызванная простым недостатком потребления.