Гипергликемия и гликемический контроль

Гипергликемия — повышенная концентрация глюкозы в крови — часто встречается у тяжелобольных пациентов даже без предшествующего диабета, возникая как часть метаболического стрессового ответа на тяжелое заболевание. Гликемический контроль относится к использованию инсулина и мониторингу для поддержания уровня глюкозы в крови в целевом диапазоне, практика, оптимальная цель которой была пересмотрена крупными рандомизированными исследованиями.

Definition

Гипергликемия и гликемический контроль при критических состояниях относятся к повышению уровня глюкозы в крови, сопровождающему тяжелое заболевание — часто называемому стрессовой гипергликемией — и к стратегии его мониторинга и лечения, главным образом с помощью инсулина, для поддержания уровня глюкозы в выбранном диапазоне.

Scope

Эта тема охватывает стрессовую гипергликемию и ее механизмы, обоснование гликемического контроля, противоречивые результаты знаковых исследований жесткого и традиционного контроля, а также место гипогликемии как конкурирующего вреда. Это справочно-образовательный обзор концепции и доказательств; он не определяет целевые показатели глюкозы, режимы инсулинотерапии или индивидуализированное лечение.

Key concepts

• Стрессовая гипергликемия
• Инсулинорезистентность при критических состояниях
• Жесткий против традиционного контроля глюкозы
• Ятрогенная гипогликемия
• Гликемическая вариабельность
• Целевой диапазон уровня глюкозы в крови

Mechanisms

Тяжелое заболевание активирует контррегуляторные гормоны (кортизол, катехоламины, глюкагон, гормон роста) и медиаторы воспаления, которые увеличивают выработку глюкозы в печени и нарушают периферический захват глюкозы, вызывая инсулинорезистентность и гипергликемию даже у пациентов без диабета. Эта стрессовая гипергликемия связана с худшими исходами, что послужило основанием для контроля уровня глюкозы с помощью инфузий инсулина. Однако слишком агрессивное снижение уровня глюкозы приводит к конкурирующему риску гипогликемии, которая сама по себе вредна; наряду с абсолютным уровнем, вариабельность уровня глюкозы с течением времени была определена как дополнительный фактор, коррелирующий с плохим исходом.

Clinical relevance

Управление уровнем глюкозы является рутинной частью интенсивной терапии, и баланс между контролем гипергликемии и предотвращением гипогликемии напрямую определяется крупными исследованиями, поэтому понимание этих доказательств является частью грамотности в интенсивной терапии. Эта статья описывает концепцию и результаты исследований для справки и образования; конкретная целевая концентрация глюкозы и стратегия инсулинотерапии для отдельного пациента являются клиническими решениями, выходящими за рамки данной статьи.

Epidemiology

Гипергликемия выявляется у значительной части пациентов отделений интенсивной терапии, включая многих без известного диабета, и в обсервационных данных была связана с повышенной смертностью. Последующие исследования показали, что очень жесткий контроль увеличивает частоту гипогликемии и, в самом крупном исследовании, был связан с более высокой смертностью, чем более умеренная цель.

History

Одноцентровое исследование Ван ден Берге (Van den Berghe, 2001) сообщило, что жесткий контроль уровня глюкозы с интенсивной инсулинотерапией снижает смертность в хирургической интенсивной терапии, что привело к широкому внедрению жестких целевых показателей. Последующие многоцентровые исследования не смогли воспроизвести эту пользу, а крупное исследование NICE-SUGAR (2009) показало, что очень жесткий контроль увеличивал частоту тяжелой гипогликемии и был связан с более высокой смертностью, чем традиционный контроль. Впоследствии область отошла от очень жестких целевых показателей к умеренному контролю уровня глюкозы, что отражено в более поздних рекомендациях.

Debates

Какова правильная целевая концентрация глюкозы в крови при критических состояниях?

После того как раннее исследование предположило пользу от жесткого контроля, более крупное исследование NICE-SUGAR выявило вред от очень жестких целевых показателей, обусловленный гипогликемией, поэтому оптимальная цель сместилась в умеренный диапазон; продолжаются дебаты о том, следует ли индивидуализировать целевые показатели (например, в зависимости от статуса диабета).

Key figures

• Greet Van den Berghe
• Simon Finfer
• James Krinsley
• Jean-Charles Preiser

Seminal works

• vandenberghe-2001
• nice-sugar-2009

Frequently asked questions

Почему у тяжелобольных пациентов без диабета развивается высокий уровень глюкозы в крови?

Тяжелое заболевание вызывает стрессовую реакцию — контррегуляторные гормоны и воспаление — которая увеличивает выработку глюкозы и вызывает инсулинорезистентность, приводя к гипергликемии даже у пациентов без предшествующего диабета.

Почему очень жесткий контроль уровня глюкозы вышел из употребления?

Хотя раннее исследование предполагало пользу, крупное исследование NICE-SUGAR показало, что очень жесткий контроль вызывал более тяжелую гипогликемию и был связан с более высокой смертностью, чем более умеренная цель, что привело к смещению практики в сторону умеренного контроля.