Нервно-мышечный мониторинг

Нервно-мышечный мониторинг — это измерение реакции пациента на электрическую стимуляцию периферического нерва для оценки степени нервно-мышечной блокады, вызванной нервно-мышечными блокирующими агентами. Он используется для определения начала, глубины и восстановления паралича и, в частности, для выявления остаточной блокады в конце анестезии.

Definition

Нервно-мышечный мониторинг — это оценка вызванных мышечных ответов на супрамаксимальную электрическую стимуляцию нерва для количественной оценки степени нервно-мышечной блокады; количественный мониторинг объективно измеряет ответ, например, как соотношение «серии из четырех» (train-of-four ratio), то есть отношение четвертого подергивания к первому в серии из четырех стимулов.

Scope

Эта тема охватывает принцип мониторинга вызванных ответов, общие паттерны стимуляции — главным образом, «серию из четырех» и ее соотношение — а также различие между субъективным (тактильным или визуальным) и количественным мониторингом. В ней объясняется, почему важно выявление остаточной нервно-мышечной блокады, и обобщается консенсус по мониторингу. Она не уточняет дозировку блокирующих или реверсивных агентов или какие-либо действия по управлению.

Core questions

• Как стимуляция периферического нерва выявляет степень нервно-мышечной блокады?
• Что представляют собой количество подергиваний и соотношение «серии из четырех»?
• Чем количественный мониторинг отличается от субъективной тактильной или визуальной оценки?
• Почему остаточная нервно-мышечная блокада является предметом особого внимания при мониторинге?

Key concepts

• Вызванный ответ на стимуляцию периферического нерва
• Стимуляция «серия из четырех» (TOF), количество и соотношение
• Субъективный (тактильный/визуальный) против количественного мониторинга
• Остаточная нервно-мышечная блокада
• Феномен затухания (fade) как признак недеполяризующей блокады
• Акселеромиография и другие количественные методы

Mechanisms

Нервный стимулятор подает супрамаксимальные электрические импульсы на периферический нерв, и наблюдается вызванное сокращение иннервируемой мышцы. Недеполяризующие нервно-мышечные блокирующие агенты занимают постсинаптические ацетилхолиновые рецепторы, и по мере подачи повторных стимулов вызванные ответы постепенно ослабевают — явление, называемое «феноменом затухания» (fade). Паттерн «серия из четырех» применяет четыре стимула и использует количество обнаруживаемых подергиваний и отношение четвертого ответа к первому для оценки блокады: более глубокая блокада уменьшает количество, в то время как неполное восстановление приводит к уменьшению отношения. Субъективная оценка на ощупь или на глаз не может надежно обнаружить малые степени затухания, поэтому используются количественные устройства, которые численно измеряют отношение, чтобы выявить остаточную блокаду, которая в противном случае была бы пропущена.

Clinical relevance

Нервно-мышечный мониторинг позволяет отслеживать глубину и восстановление паралича, а также выявлять остаточную блокаду, связанную с нарушением проходимости дыхательных путей и дыхательной функции после операции. Данная статья описывает принципы и меры, используемые для справки; она не предписывает агенты, дозы, стратегии реверсии или критерии экстубации.

Evidence & guidelines

Опубликованное консенсусное заявление по периоперационному использованию нервно-мышечного мониторинга и обзорные статьи подчеркивают важность количественного измерения соотношения «серии из четырех» для выявления остаточной блокады, которую субъективная оценка может пропустить. Эта тема обобщает обоснование и консенсус, а не воспроизводит какие-либо конкретные рекомендации или пороговые значения.

History

Стимуляция периферических нервов вошла в анестезиологическую практику в середине XX века, а паттерн «серия из четырех», введенный в 1970-х годах, предоставил практическую прикроватную меру недеполяризующей блокады. Признание того, что субъективная оценка недооценивает остаточную блокаду, стимулировало разработку и продвижение количественного мониторинга, что нашло отражение в последующих консенсусных заявлениях.

Debates

Достаточен ли субъективный мониторинг или требуется количественный мониторинг?

Тактильная и визуальная оценка «серии из четырех» не может надежно обнаружить малые степени затухания, поэтому консенсус сместился в сторону количественного измерения соотношения «серии из четырех» для выявления остаточной блокады, хотя внедрение и доступность устройств варьируются.

Key figures

• Sorin J. Brull
• Mohamed Naguib
• Aaron F. Kopman

Seminal works

• naguib-2018
• brull-2017

Frequently asked questions

Что такое соотношение «серии из четырех»?

Это отношение размера четвертого вызванного подергивания к первому, когда на нерв подаются четыре стимула; более низкое соотношение отражает большее затухание и неполное восстановление после недеполяризующей нервно-мышечной блокады.

Почему акцент делается на количественном нервно-мышечном мониторинге?

Поскольку человеческий глаз и рука не могут надежно обнаружить малые степени затухания, субъективная оценка может пропустить остаточную нервно-мышечную блокаду; количественные устройства объективно измеряют соотношение «серии из четырех» и, таким образом, выявляют остаточную блокаду, которая в противном случае осталась бы незамеченной.