Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА)

Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) поддерживает общую анестезию исключительно с помощью внутривенно вводимых препаратов — чаще всего гипнотика в сочетании с короткодействующим опиоидом — а не с помощью ингаляционных летучих анестетиков. Поскольку анестезирующий газ не используется, глубина анестезии контролируется скоростью инфузии, часто с использованием фармакокинетических моделей в системах целевой контролируемой инфузии, которые стремятся к достижению выбранной концентрации в крови или в месте действия.

Definition

Тотальная внутривенная анестезия — это метод поддержания общей анестезии с использованием только внутривенно вводимых препаратов — как правило, непрерывно инфузируемого гипнотика и анальгетика — без ингаляционных летучих анестетиков, при этом глубина анестезии контролируется скоростью инфузии и фармакокинетическим моделированием.

Scope

Тема охватывает принципы поддержания анестезии путем непрерывной внутривенной инфузии: фармакокинетические основы титрования, целевую контролируемую инфузию и соображения безопасности, специфичные для анестезии, при которой глубина не может быть определена по концентрации газа на выдохе. Она сравнивает ТВВА с поддержанием анестезии летучими анестетиками и представляет собой обзорную информацию, а не протокол или руководство по дозированию.

Core questions

• Как контролируется глубина анестезии, когда нет летучего анестетика и измерения газа на выдохе?
• Что такое целевая контролируемая инфузия и как она использует фармакокинетические модели?
• Какие риски безопасности специфичны для исключительно внутривенного поддержания, например, сбой инфузии?
• Когда ТВВА предпочтительнее ингаляционного поддержания?

Key concepts

• Непрерывная внутривенная инфузия
• Целевая контролируемая инфузия (ЦКИ)
• Концентрация в месте действия по сравнению с концентрацией в плазме
• Фармакокинетико-фармакодинамическое моделирование
• Контекстно-зависимое время полувыведения
• Риск сбоя инфузии и пробуждения
• Мониторинг глубины анестезии во время ТВВА

Mechanisms

При ТВВА анестетическое состояние достигается препаратами, концентрация которых в мозге регулируется скоростью инфузии, распределением и клиренсом, а не альвеолярным парциальным давлением. Насосы для целевой контролируемой инфузии используют валидированные фармакокинетико-фармакодинамические модели для оценки профиля инфузии, необходимого для достижения и поддержания целевой концентрации в плазме или в месте действия, а контекстно-зависимое время полувыведения описывает, как восстановление зависит от продолжительности инфузии. Поскольку взаимосвязь между инфузией и концентрацией в мозге моделируется, а не измеряется напрямую, в рекомендациях по безопасной практике особое внимание уделяется мониторингу глубины анестезии с помощью обработанной ЭЭГ и бдительности в отношении сбоев инфузии.

Clinical relevance

ТВВА широко используется там, где летучие анестетики непригодны или где желательны меньшая послеоперационная тошнота и более гладкое восстановление, и ее понимание проясняет, как анестезия может контролироваться без ингаляционных газов. Данная статья объясняет концепции и логику безопасности внутривенного поддержания анестезии для справки и обучения; она не является источником настроек инфузии или индивидуальных клинических инструкций.

Evidence & guidelines

Национальные руководства по безопасной практике ТВВА устанавливают требования к оборудованию, мониторингу и бдительности, необходимые для анестезии на основе инфузии, подчеркивая специфические опасности исключительно внутривенного поддержания, такие как необнаруженный сбой инфузии, приводящий к пробуждению. Консенсусные рекомендации по тошноте и рвоте также определяют внутривенное поддержание как стратегию снижения послеоперационной тошноты. Эти документы описывают стандарты практики, а не предписания для конкретного человека.

History

Надежная тотальная внутривенная анестезия стала практичной с появлением короткодействующих гипнотических и опиоидных средств, эффекты которых можно было титровать и которые предсказуемо исчезали после прекращения инфузии. Последующая разработка компьютерных насосов для целевой контролируемой инфузии, основанных на фармакокинетическом моделировании, позволила клиницистам стремиться к заданной концентрации препарата и сделала поддержание анестезии на основе инфузии рутинной альтернативой летучим анестетикам.

Debates

ТВВА против поддержания летучими анестетиками и риск пробуждения

ТВВА может уменьшить тошноту и предложить другие преимущества для восстановления, но поскольку глубина не может быть подтверждена по концентрации газа на выдохе, опасения по поводу пробуждения из-за сбоя инфузии сделали мониторинг глубины и защитные меры оборудования центральными — и общий баланс преимуществ и рисков по сравнению с поддержанием летучими анестетиками остается предметом дебатов.

Key figures

• Anthony R. Absalom
• Alastair F. Nimmo
• Emery N. Brown

Seminal works

• nimmo-2018-tiva
• brown-2018

Frequently asked questions

Чем ТВВА отличается от ингаляционной анестезии?

При ТВВА анестезия поддерживается исключительно препаратами, вводимыми внутривенно и контролируемыми скоростью инфузии, тогда как ингаляционная анестезия использует летучий агент, подаваемый в виде пара; поскольку при ТВВА не измеряется выдыхаемый анестезирующий газ, контроль глубины основан на фармакокинетических моделях и мониторинге.

Что такое целевая контролируемая инфузия?

Целевая контролируемая инфузия — это метод, при котором компьютерный насос использует фармакокинетическую модель для введения препарата со скоростью, предсказанной для достижения и поддержания выбранной концентрации в крови или мозге, что позволяет клиницисту устанавливать целевое значение, а не фиксированную скорость инфузии.