Ошибки при применении лекарственных средств и их предотвращение

Ошибки при применении лекарственных средств — это предотвратимые сбои в процессе использования медикаментов (назначение, переписывание, отпуск, введение и мониторинг), которые могут достигать или не достигать пациента и могут причинять или не причинять вред. Их изучение рассматривает ошибку как свойство систем, а не отдельных лиц, а предотвращение основывается на перепроектировании процессов таким образом, чтобы ошибки выявлялись до того, как они достигнут пациентов.

Definition

Ошибка при применении лекарственных средств — это любое предотвратимое событие, которое может вызвать или привести к ненадлежащему использованию медикаментов или причинить вред пациенту, пока лекарство находится под контролем медицинского работника, пациента или потребителя, происходящее на любом этапе процесса использования медикаментов.

Scope

Тема охватывает определение и таксономию ошибок при применении лекарственных средств, различие между ошибками и вредом, который они иногда причиняют, системную теорию человеческих ошибок, методы измерения ошибок и нежелательных лекарственных реакций, а также общую логику предотвращения. Она представлена как справочная и методологическая тема и описывает, как ошибки концептуализируются, измеряются и уменьшаются, а не предлагает операционные протоколы для конкретных условий.

Core questions

• Что отличает ошибку при применении лекарственных средств от нежелательной лекарственной реакции и от предотвратимого нежелательного лекарственного события?
• Почему ошибку при применении лекарственных средств лучше всего понимать как системный, а не индивидуальный сбой?
• Как выявляются и измеряются ошибки и вред, который они причиняют?
• Какие категории стратегий предотвращения прерывают путь от ошибки к вреду?

Key concepts

• Процесс использования лекарственных средств
• Активные сбои и скрытые условия
• Предотвратимое нежелательное лекарственное событие
• Почти произошедшее событие и перехваченная ошибка
• Инструменты-триггеры
• Таксономия ошибок по стадиям
• Справедливая культура

Key theories

Системная модель человеческих ошибок (модель швейцарского сыра)

Концепция Ризона различает активные сбои, совершаемые отдельными лицами, и скрытые условия, встроенные в системы, утверждая, что вред возникает, когда пробелы в последовательных защитных слоях временно совпадают; поэтому предотвращение направлено на системные защиты, а не на поиск виновных.

Mechanisms

Ошибки возникают на идентифицируемых этапах процесса использования лекарственных средств: назначение (неправильный препарат, доза или взаимодействие), переписывание, отпуск, введение и мониторинг. Системная модель Ризона (Reason, 2000) объясняет, почему компетентные люди совершают ошибки: скрытые условия в дизайне системы создают ловушки для ошибок, и вред возникает только тогда, когда защитные слои одновременно выходят из строя. Измерение связывает ошибки с исходами с помощью таких методов, как анализ медицинских карт, добровольное сообщение и инструменты-триггеры, которые помечают записи, вероятно содержащие нежелательное событие, для целенаправленного анализа (Resar, 2003). Предотвращение работает путем добавления или усиления защитных слоев — стандартизации, принудительных функций, поддержки принятия решений и независимых проверок — так что ошибки перехватываются до того, как достигнут пациента.

Clinical relevance

Нежелательные лекарственные реакции, часть которых является результатом предотвратимых ошибок, возникают как в стационарных, так и в амбулаторных условиях; Ганди и коллеги (Gandhi et al., 2003) задокументировали их частоту у амбулаторных пациентов и отметили, что многие из них были предотвратимы или поддавались коррекции. Понимание таксономии ошибок и системной модели способствует критическому прочтению литературы по безопасности и работе по улучшению качества. Материал является описательным и образовательным и не предписывает вмешательств для какого-либо конкретного учреждения или пациента.

Epidemiology

Отчет о безопасности пациентов «To Err Is Human» (Kohn, 2000) привлек широкое внимание к бремени медицинских ошибок, включая ошибки при применении лекарственных средств, и переосмыслил их как системную проблему. В амбулаторных условиях Ганди и коллеги (Gandhi et al., 2003) обнаружили, что нежелательные лекарственные реакции часто встречаются у пациентов, принимающих лекарства, причем значительная их часть была признана предотвратимой или поддающейся коррекции. Поскольку многие ошибки никогда не достигают пациентов или не причиняют вреда, измеряемые показатели сильно зависят от используемого метода обнаружения (Resar, 2003).

History

Научные исследования ошибок при применении лекарственных средств были преобразованы движением за безопасность пациентов конца 1990-х годов, кристаллизовавшимся в отчете Института медицины «To Err Is Human» (Kohn, 2000), который сместил акцент с индивидуальной вины на перепроектирование систем. Формулировка Джеймсом Ризоном (James Reason, 2000) модели человеческих ошибок предоставила концептуальную основу, а методы измерения, такие как инструменты-триггеры (Resar, 2003) и исследования нежелательных лекарственных реакций в амбулаторных условиях (Gandhi, 2003), придали этой области количественную основу.

Debates

Как лучше всего измерять ошибки при применении лекарственных средств?

Добровольное сообщение фиксирует мало событий, в то время как анализ медицинских карт и инструменты-триггеры выявляют больше, но различаются по результативности и трудозатратам; выбор метода сильно влияет на сообщаемые показатели ошибок и нежелательных событий и усложняет сравнение между исследованиями.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• David Bates

Seminal works

• reason-2000
• kohn-2000
• gandhi-2003

Frequently asked questions

Вредна ли каждая ошибка при применении лекарственных средств?

Нет. Многие ошибки перехватываются до того, как достигнут пациента, или не причиняют вреда; только часть приводит к предотвратимому нежелательному лекарственному событию, поэтому ошибки и вред измеряются отдельно.

Почему ошибка при применении лекарственных средств рассматривается как системная проблема?

Потому что компетентные люди совершают предсказуемые ошибки, когда системы содержат скрытые недостатки; сосредоточение внимания на дизайне системы, а не на индивидуальной вине, более эффективно для уменьшения ошибок, как утверждает модель человеческих ошибок.