Документирование и кодирование оценки питания

Документирование и кодирование — это способы, с помощью которых оценка питания становится частью постоянной, общей записи. После интерпретации данных и постановки диагноза, диетолог фиксирует результаты в стандартизированной, структурированной форме, чтобы обоснование было прозрачным, заключение могло быть пересмотрено, а другие клиницисты и информационные системы могли действовать на основе одной и той же информации.

Definition

Документирование и кодирование оценки питания — это стандартизированная запись результатов оценки и последующего диагноза питания (обычно в виде структурированного заявления, связывающего проблему, ее этиологию и признаки и симптомы) с использованием контролируемой терминологии, чтобы запись была последовательной, отслеживаемой и интероперабельной.

Scope

Эта тема охватывает стандартизированное документирование оценки и диагноза питания, включая структурированное заявление о диагнозе питания, которое связывает проблему с ее этиологией и подтверждающими признаками, использование контролируемой терминологии и роль кодирования для коммуникации, преемственности и подотчетности. Это справочное описание практики и конвенций документирования, а не процедурное руководство или основа для принятия индивидуальных решений по уходу.

Core questions

• Какую информацию должна содержать запись оценки питания, чтобы ее заключение было прозрачным и проверяемым?
• Как структурированное заявление о диагнозе питания связывает проблему с ее причиной и доказательствами?
• Почему стандартизированная, контролируемая терминология важна для коммуникации и агрегирования данных?
• Как документация поддерживает преемственность ухода и измерение результатов с течением времени?

Key concepts

• Структурированное заявление о диагнозе питания (проблема, этиология, признаки/симптомы)
• Стандартизированная терминология питания
• Структура записи в стиле ADIME
• Документирование подтверждающих доказательств
• Кодирование для интероперабельности
• Преемственность и возможность аудита
• Отслеживание результатов

Mechanisms

Документирование работает путем преобразования клинического суждения в фиксированное, структурированное заявление. Прототипическая форма связывает три элемента: проблему питания, ее этиологию (причину, которую необходимо устранить) и признаки и симптомы, которые служат доказательством. Запись всех трех делает диагностическое обоснование явным и дает последующим читателям основу для переоценки. Стандартизированная терминология предоставляет контролируемый словарь, чтобы один и тот же результат назывался одинаково разными клиницистами и в разных условиях, что, в свою очередь, позволяет агрегировать записи и измерять результаты. Кодирование распространяет эту согласованность на информационные системы, позволяя передавать, извлекать и проверять данные о питании в рамках более широкой медицинской карты.

Clinical relevance

Четкая, стандартизированная документация позволяет передавать диагноз питания, координировать действия и отслеживать его с течением времени; она лежит в основе преемственности, аудита и измерения качества. В качестве справочного материала эта тема описывает конвенции документирования и их обоснование; она не указывает, что должно быть написано для конкретного пациента, и не предписывает лечение.

Evidence & guidelines

Стандартизированная документация по питанию основана на Процессе нутриционной помощи (Nutrition Care Process), который ввел диагноз и документацию по питанию как явные шаги и способствовал использованию контролируемой терминологии для их записи (Lacey & Pritchett, 2003), позднее обновленный для акцентирования внимания на пациентоориентированном уходе и управлении результатами (Swan et al., 2017). В частности, для недоедания консенсус Академии/ASPEN устанавливает характеристики, рекомендуемые для выявления и документирования состояния (White et al., 2012).

History

До Процесса нутриционной помощи диетологическая документация не имела общей структуры и словаря, что ограничивало сопоставимость между практикующими врачами и учреждениями. Введение процесса и его стандартизированного языка в 2003 году установило диагноз и документацию по питанию как определенные шаги, а обновление 2017 года усовершенствовало модель в направлении пациентоориентированного ухода и управления результатами, закрепив структурированную документацию как профессиональную практику.

Seminal works

• lacey-pritchett-2003
• swan-2017
• white-2012

Frequently asked questions

Что такое структурированное заявление о диагнозе питания?

Это стандартизированный способ записи диагноза питания, который связывает проблему с ее этиологией (причиной) и с признаками и симптомами, которые ее подтверждают, делая обоснование явным и поддающимся проверке.

Зачем использовать стандартизированную терминологию вместо заметок в свободной форме?

Контролируемая терминология позволяет последовательно записывать один и тот же результат разными клиницистами и системами, что способствует четкой коммуникации, агрегированию данных, кодированию и измерению результатов с течением времени.