Местные анестетики

Местные анестетики — это лекарственные средства, которые обратимо блокируют нервную проводимость в ограниченной области тела, ингибируя потенциалзависимые натриевые каналы. Прерывая передачу ноцицептивных импульсов на уровне нерва, места инфильтрации или нейраксиса, они обеспечивают целенаправленную анальгезию и анестезию и являются ключевым компонентом регионарного и мультимодального обезболивания.

Definition

Местные анестетики — это лекарственные средства, которые обратимо связываются с потенциалзависимыми натриевыми каналами на мембранах нейронов, блокируя инициацию и распространение потенциалов действия и тем самым прерывая сенсорную — а в более высоких концентрациях и моторную — нервную проводимость в локализованной области.

Scope

Статья охватывает механизм блокады натриевых каналов, структурные различия между сложными эфирами и амидами местных анестетиков, факторы, определяющие начало и продолжительность действия, а также основную проблему безопасности — системную токсичность местных анестетиков. Она рассматривает эту тему как фармакологическую категорию и как строительный блок регионарной анальгезии, не предоставляя рекомендаций по дозировке или процедурам.

Core questions

• Как блокада натриевых каналов прерывает нервную проводимость и вызывает локализованную анальгезию?
• Чем сложные эфиры и амиды местных анестетиков отличаются по структуре, метаболизму и аллергенному потенциалу?
• Что определяет начало, активность и продолжительность действия местного анестетика?
• Что такое системная токсичность местных анестетиков и почему она является основной серьезной опасностью этих препаратов?

Key concepts

• Блокада потенциалзависимых натриевых каналов
• Обратимая блокада проводимости
• Сложные эфиры против амидов местных анестетиков
• Определяющие факторы начала, активности и продолжительности действия
• Дифференциальная блокада нервов
• Системная токсичность местных анестетиков (LAST)
• Использование в регионарной и мультимодальной анальгезии

Mechanisms

Местные анестетики диффундируют через нервную мембрану в своей незаряженной форме и, в своей заряженной форме, связываются с внутренней порой потенциалзависимых натриевых каналов, предотвращая приток натрия, который инициирует и распространяет потенциалы действия; проводимость блокируется обратимо до тех пор, пока препарат не рассеется. Их поведение определяется липидорастворимостью (которая влияет на активность), pKa относительно pH тканей (которое влияет на начало действия) и связыванием с белками (которое влияет на продолжительность действия). Две химические группы — сложные эфиры и амиды — различаются по метаболизму: сложные эфиры гидролизуются плазменными эстеразами, а амиды метаболизируются в печени, а также по аллергенному потенциалу. Если достаточное количество препарата достигает системного кровотока, это может вызвать системную токсичность местных анестетиков с воздействием на центральную нервную систему и сердце, что является основной серьезной опасностью этих средств.

Clinical relevance

Местные анестетики лежат в основе регионарной анестезии и все чаще используются в мультимодальной, опиоидсберегающей терапии боли; понимание их механизма действия и риска системной токсичности является частью оценки доказательной базы и литературы по безопасности в медицине боли. Эта статья представляет собой справочное описание их фармакологии и не содержит рекомендаций по дозировке, методике или индивидуальному лечению.

Epidemiology

Местные анестетики очень широко используются в хирургии, стоматологии, акушерстве и при лечении боли. Системная токсичность местных анестетиков встречается нечасто по сравнению с объемом их использования, но это признанное и потенциально серьезное осложнение, отслеживаемое с помощью отчетов о случаях и регистров, что способствует профилактике и практике безопасности.

History

Эра местных анестетиков началась с внедрения кокаина для хирургической анестезии в конце XIX века, за которым последовал синтез более безопасных эфирных агентов, таких как прокаин, а затем амидных местных анестетиков в середине XX века, которые предлагали большую стабильность и более низкий аллергенный потенциал. Выяснение того, что потенциалзависимый натриевый канал является молекулярной мишенью, поставило весь класс на механистическую основу.

Seminal works

• becker-2012
• gitman-2018

Frequently asked questions

Как местные анестетики облегчают боль?

Они обратимо блокируют потенциалзависимые натриевые каналы в нервных мембранах, предотвращая потенциалы действия, которые передают болевые сигналы, поэтому ощущения в области воздействия препарата прерываются до тех пор, пока его действие не прекратится.

В чем разница между сложными эфирами и амидами местных анестетиков?

Эти две группы различаются по химической связи, способу метаболизма — сложные эфиры метаболизируются плазменными эстеразами, амиды — в печени — и по аллергенному потенциалу, который, как правило, ниже у амидных агентов.