Адъювантные анальгетики

Адъювантные анальгетики, также называемые коанальгетиками, — это препараты, основное показание к применению которых не связано с болью, но которые облегчают боль при определенных состояниях. В эту категорию входят некоторые антидепрессанты и противосудорожные средства — основные препараты для лечения нейропатической боли, — а также кортикостероиды и другие агенты, используемые для усиления анальгезии или воздействия на специфические механизмы боли.

Definition

Адъювантные анальгетики — это лекарственные средства, разработанные для показаний, не связанных с болью (в частности, некоторые антидепрессанты, противосудорожные средства и кортикостероиды), которые обеспечивают анальгезию при специфических болевых состояниях, особенно при нейропатической боли, путем модуляции нейронной возбудимости или нисходящего контроля боли.

Scope

Статья охватывает основные классы адъювантных анальгетиков — трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентиноиды и другие противосудорожные средства, а также кортикостероиды — их различные механизмы действия и их особую ценность при нейропатической и смешанной боли, когда неопиоиды и опиоиды сами по себе часто недостаточны. Тема рассматривается как фармакологическая категория, и не даются рекомендации по дозировке или лечению.

Core questions

• Почему препараты, разработанные для лечения депрессии или эпилепсии, эффективны против нейропатической боли?
• Чем отличаются трициклические антидепрессанты, СИОЗСН и габапентиноиды по своим анальгетическим механизмам?
• Какую роль играют кортикостероиды и другие адъюванты при специфических болевых синдромах?
• Почему адъюванты считаются первой линией терапии нейропатической боли, а не неопиоиды?

Key concepts

• Коанальгезия
• Нейропатическая боль
• Трициклические антидепрессанты
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
• Габапентиноиды и другие противосудорожные средства
• Нисходящая моноаминергическая модуляция
• Кортикостероиды в качестве адъювантов
• Число больных, которых необходимо пролечить, при нейропатической боли

Mechanisms

Адъювантные анальгетики облегчают боль посредством механизмов, не связанных с опиоидными рецепторами или циклооксигеназой. Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина увеличивают синаптические моноамины и усиливают нисходящий ингибирующий контроль спинальной передачи боли, что лежит в основе их эффективности при нейропатической боли. Габапентиноидные противосудорожные средства действуют на субъединицы потенциалзависимых кальциевых каналов, уменьшая высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров из сенсибилизированных нейронов, а другие противосудорожные средства стабилизируют нейронные мембраны. Кортикостероиды уменьшают воспаление и отек посредством геномных и негеномных действий и используются в качестве адъювантов при таких состояниях, как компрессия нерва. Поскольку эти агенты нацелены на измененную сигнализацию нейропатической боли, они рекомендуются перед неопиоидами для этого показания, где их эффект часто суммируется показателем «число больных, которых необходимо пролечить» (number needed to treat).

Clinical relevance

Адъювантные анальгетики занимают центральное место в рациональном, основанном на механизмах лечении нейропатической и смешанной боли, а также в стратегиях, направленных на снижение использования опиоидов; понимание их различных механизмов действия способствует оценке доказательств, полученных в ходе клинических испытаний и метаанализов. Данная статья описывает их фармакологию в качестве справочной информации и не содержит рекомендаций по дозировке или индивидуализированному лечению.

Epidemiology

Нейропатическая боль поражает значительное меньшинство взрослых и плохо поддается лечению обычными неопиоидами, что сделало адъювантные антидепрессанты и противосудорожные средства рекомендованной фармакотерапией первой линии в крупных обзорах и руководствах. Размеры эффекта скромны, и многие пациенты получают лишь частичное облегчение, что мотивирует комбинированные и мультимодальные подходы.

History

Анальгетический эффект антидепрессантов и противосудорожных средств был признан на основе клинических наблюдений в середине XX века, задолго до того, как были поняты их механизмы действия при боли. Систематические испытания и последующие метаанализы установили их эффективность при нейропатической боли и поставили их выше других средств, закрепив концепцию адъювантного или коанальгетического средства и поместив ее в центр лечения нейропатической боли.

Debates

Какие адъюванты следует использовать в качестве первой линии при нейропатической боли?

Метааналитические данные подтверждают применение трициклических антидепрессантов, СИОЗСН и габапентиноидов в качестве первой линии терапии нейропатической боли, но их скромные и вариабельные размеры эффекта и профили побочных эффектов оставляют оптимальную последовательность и комбинацию под вопросом.

Seminal works

• finnerup-2015

Frequently asked questions

Почему антидепрессанты используются для лечения боли?

Некоторые антидепрессанты повышают уровень серотонина и норадреналина и усиливают нисходящее ингибирование болевых сигналов нервной системой, что является эффектом, независимым от их действия на настроение, и делает их эффективными при нейропатической боли.

Что такое адъювантный анальгетик?

Адъювантный или коанальгетик — это препарат, основное одобренное применение которого связано с другим состоянием — таким как депрессия, эпилепсия или воспаление, — но который облегчает боль в определенных ситуациях, наиболее важно при нейропатической боли.